Lumbalgia # 2 : Anamnesis y señales de alarma

Por Alberto Sanagustín

  En el anterior vídeo y artículo comenté una clasificación básica de lumbalgia  y los criterios de derivación urgente.

  En este artículo y el vídeo expondré unas preguntas concretas para enfocar el problema.  Algunas de éstas se deducen del artículo anterior.

  Las preguntas nos ayudan situar la lumbalgia en la clasificación y a diferenciar  lo urgente de lo preferente y de las situaciones más banales. Esto es importante porque la anamnesis suele ser el primer paso y el que nos dará más información acerca de la lumbalgia.

¿Qué preguntas estratégicas podemos hacer en la anamnesis?

1-¿Cuándo  y cómo empezó el problema?

2-¿Empeora  o mejora con el movimiento?

3-¿Mejora, empeora o sigue igual con el reposo?

4-¿Se irradia hacia extremidades?  ¿Se irradia hacia una o las dos extremidades? ¿Se irradia por debajo  de las rodillas o por encima de éstas?

5-¿Mejora o empeora al sentarse?  ¿Mejora o empeora al tumbarse? ¿Mejora de pie o caminando?

6-¿Hay síntomas neurológicos: motores o sensitivos?

7-¿Hay signos de alarma?

Estos signos de alarma son:

1. Traumatismo grave o leve en mayores de 50 años u osteoporótico.
2. Fiebre, mal estado general, pérdida de peso.
3. Déficit neurológico en extremidades inferiores, sobre todo en varios niveles medulares. Incontinencia de esfínteres, anestesia en silla de montar, síndrome de cola de caballo.
4. < 20 años o > 50 años
5. Antecedentes de neoplasia
6. Inmunodeficiencia, UDVP, VIH.
7. Tratamiento prolongado con corticoides
8. Dolor de tipo inflamatorio
9. Lumbalgia grave que no mejora o empeora  por la noche.

  Estas preguntas nos darán mucha información acerca de la lumbalgia. En el  vídeo explico paso a paso la información que proporcionan.

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Lumbalgia # 1: Clasificación y Gravedad

Por Alberto Sanagustín

  Como el dolor lumbar es un motivo frecuente de la consulta del médico de familia, me ha parecido útil escribir algunos artículos y  vídeos para revisar el tema.

Ver en YouTube aquí.

Podemos clasificar la lumbalgia en varios tipos:

1. La lumbalgia simple o inespecífica es la más frecuente (80%) y es de tipo mecánico, es decir, empeora con el movimiento y mejora con el reposo.
2. Después tenemos la lumbalgia secundaria o inflamatoria. En reposo no cede o empeora. A veces peor por la noche.
3. La lumbalgia radicular es debida a compresión de raíces nerviosas lumbares en los agujeros de conjunción y se denominan lumbociatalgias o ciatalgias si el componente lumbar es menor o ausente.
4. Los dolores lumbares referidos son dolores que no se originan a nivel osteoarticular.

¿Cómo orientar esto a nivel práctico?

  En primer lugar, cuando alguien acude   por un dolor lumbar, lo primero que tenemos que debemos hacer es detectar si puede haber una patología grave que haga necesario la derivación urgente a un servicio hospitalario.

  ¿Qué criterios usamos?

  En los manuales encontramos los siguientes:

1-Sospecha de fractura vertebral

 El contexto nos indicará esta posibilidad, principalmente un fuerte traumatismo. A veces puede provocarse por un traumatismo más leve en pacientes  con osteoporosis, en tratamientos crónicos con corticoides  o mayores de 50 años, sobre todo más de 70.

2-Sospecha de infección vertebral

  Lo sospechas si la lumbalgia se asocia a fiebre, ADVP, inmunosupresión o infección reciente.

3-Síndrome de cola de caballo

  Retención urinaria (más sugestivo), incontinencia fecal, alteración en la marcha, anestesias en silla de montar, paresia en EEII y síntomas neurológicos a varios niveles.

4-Déficit  neurológico severo o progresivo

  Presenta paresias progresivas o parálisis con o sin traumatismo.

  Ante estas sospechas procedemos a derivar al servicio de urgencias hospitalario correspondiente. 

  En el contexto hospitalario se realizarán las pruebas de imagen urgentes (radiografías o, si se considera oportuno,  RMN o TC) junto al tratamiento correspondiente.

 Una vez descartadas las emergencias, podemos proceder a una anamnesis y exploración física detallada para hacer un diagnóstico diferencial entre:

1. Lumbalgias inespecíficas: la más frecuente
2. Lumbalgias radiculares (“ciática”)
3. Lumbalgias inflamatorias.
4. Lumbalgias referidas.

 En este caso debemos detectar señales de alarma (“red flags”) que, aunque no sean emergencias, sí pueden ser de derivación preferente a traumatología.

En el próximo artículo y vídeo seguimos revisando la anamnesis y exploración física.

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Anatomía de la columna lumbar

Dr. Alberto Sanagustín

  Quiero hacer varios vídeos sobre dolor lumbar porque es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria.   Como paso previo deseo repasar un poco la anatomía de la columna lumbar para situar el tema la lumbalgia en su contexto.

   La columna vertebral consta de 5 partes: cervical, dorsal (o torácica), lumbar, sacro y cóccix.

La columna lumbar consta de 5 vértebras y  presenta una curvatura con concavidad posterior o lordosis fisiológica.

  Consta de una parte anterior y otra posterior:

La parte anterior consta de cuerpo vertebral (es el soporte) y discos intervertebrales (con anillo fibroso y núcleo pulposo en el centro)

  La parte posterior consta apófisis trasversas, apófisis espinosas, pedículo (une cuerpo vertebral y apófisis transversas), lámina (une apófisis transversas y espinosas) y apófisis articulares  superior, mamilar, accesoria e inferior.

Vertebra lumbar
(visión posterior)

 Esta parte posterior forma el agujero vertebral en el centro (apilados forman el canal medular) y agujeros de intervertebrales o de conjunción (por donde salen las raíces nerviosas hacia cada lado)

  Toda esta estructura está reforzada por ligamentos:

-Ligamento común longitudinal anterior: por la cara anterior de todos los cuerpos vertebrales.

-Ligamento común longitudinal posterior: por la cara posterior de todos los cuerpos vertebrales.

-Ligamento amarillo:  unen lámina superior e inferior formando la pared posterior del canal vertebral.

-Ligamento intertransverso: une apófisis transversas.

-Ligamento interespinoso: une apófisis espinosas.

-Ligamento supraespinoso: un vértices de apófisis espinosas.

  Musculatura que refuerza toda esta estructura e interviene en su movilidad es compleja. Basándome en el Atlas de Anatomía Humana de Netter distinguiré plano profundo, intermedio y superficial de los músculos lumbares.

1-Plano profundo:

-Músculo interespinoso lumbar.

-Músculo intertrasverso

-Músculo cuadrado lumbar.

-Músculos multífidos.

-Músculo  transverso del abdomen

-Músculo oblícuo interno

2-Plano intermedio:

-Músculo  erector de la columna: ileocostal, longísimo (dorsal largo) y espinoso.

-Músculo serrato posterior inferior.

-Músculo transverso del abdomen.

-Músculo oblicuo interno.

3-Plano superficial:

-Músculo dorsal ancho.

-Músculo oblicuo externo del abdomen.

  La musculatura del abdomen es importante para los movimientos de flexión de la columna. Tenemos los músculos:

-Transverso del abdomen.

-Piramidal del abdomen.

-Oblicuo interno y externo del abdomen

-Recto anterior del abdomen.

-Psoas ilíaco.

  Hay otra serie de músculos que son importantes para la estabilización de la pelvis y pueden repercutir a nivel lumbar como: 

-Músculos glúteo mayor, medio y menor.

-Músculos isquiotibiales.

-Músculo piramidal.

-Músculos gémino superior e inferior.

-Músculo obturador Interno.

-Músculo cuadrado crural.

Aparato Respiratorio # 5 Membrana Alveolo-Capilar

Por Alberto Sanagustín

   En la parte final del aparato respiratorio se produce  el intercambio de gases. Si recordamos la descripción anatómica, la parte final es el alveolo. El intercambio se produce por el contacto entre capilares (aparato circulatorio) y alveolos (aparato respiratorio).

   Desde la parte derecha del corazón (ventrículo derecho) llevan las arterias pulmonares que irán dividiéndose en arteriolas pulmonares.  

   Al final formarán capilares que contactan con los alveolos. A este nivel se producirá la salida del CO2 al alveolo y la entrada de O2 a los capilares por difusión.  

   Los capilares se unirán en vénulas pulmonares, que llevarán la sangre oxigenada, hasta formar las venas pulmonares que desembocarán en la parte izquierda del corazón (aurícula izquierda). 

   ¿Cómo se produce el intercambio gaseoso a nivel alveolo capilar?

   Anatómicamente tenemos varias estructuras de dentro del alveolo hacia fuera:

1-La luz alveolar: aire, macrófagos.

2-Surfactante alveolar.

3-Epitelio alveolar: neumocitos tipo I y tipo II.

4-Membrana basal alveolar.

5-Líquido intersticial.

6-Membrana basal capilar.

7-Endotelio capilar: células endoteliales.

8-Luz capilar: plasma

9-Eritrocito

   Los neumocitos tipo I son el 90%, son células epiteliales planas que favorecen la difusión de gases. 

    Los neumocitos tipo II son el 10% y producen el surfactante alveolar. Los macrófagos alveolares son células defensivas.

  Los alveolos se separan entre sí por septos interalveolares formados por tejido conectivo, elastina, fibroblastos,… con los capilares inmersos en ellos.  

   A veces puede haber poros entre los alveolos para que llegue el aire por vías colaterales si hay un colapso.

   Entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar no hay tejido conectivo para favorecer el intercambio de gases.

   El grosor de la barrera alveolo-capilar es de 1 a 2 micras. La membrana basal alveolar y capilar pueden estar fusionadas.

   El intercambio de gases (O2 y CO2) se produce por difusión a través de la membrana alveolo capilar.  Varios factores son importantes:

1-Grosor y superficie de la membrana alveolo-capilar: mejor cuanto menor sea el primero y mayor el segundo.

2-Diferencias en presión parcial entre gases de aire alveolar y sangre capilar:  es el factor más importante.

-Al inicio PAO2 > PvO2 y PACO2 < PvCO2. Esto determina el paso de O2 del alveolo a la sangre y el paso de CO2 de la sangre al alveolo.

-El equilibrio gaseoso, es decir, la igualación de presiones parciales entre alveolo y capilar, determina que finalice la difusión.

3-Tiempo de intercambio de gases: la difusión se produce en los primeros 0,25 segundos de los 0,75 segundos del tiempo de circulación de la sangre capilar junto a los alveolos. El resto del tiempo no hay difusión porque ya se ha alcanzado el equilibrio de gases.

4-Coeficiente de difusión: depende de la solubilidad de los gases en la membrana alveolo-capilar. El CO2 difunde 20 veces más que el O2 para la misma diferencia de presión parcial.

Nota:

PAO2 = presión parcial de oxígeno en el alveolo.

PvO2 = presión parcial de oxígeno en la sangre venosa.

PACO2 = presión parcial de CO2 en alveolo.

PvCO2= presión parcial de CO2 en sangre venosa.

Bibliografía:

Berne y Levy. Fisiología (6ª edición), Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton. Elsevier Mosby

Patología General. Introducción a la medicina clínica. F. Javier Laso. Masson.

Aparato Respiratorio # 4 Mecánica Ventilatoria

Por Alberto Sanagustín

En este vídeo doy una introducción a la mecánica ventilatoria.

Aparato Respiratorio # 3: Músculos de la respiración pulmonar

Por Alberto Sanagustín

Aparato Respiratorio # 2: Anatomía

Si quieres ver o leer la primera parte, está aquí: Aparato Respiratorio # 1: Introducción

  
 Si volvemos al aparato respiratorio propiamente dicho, ¿cómo se estructura?

 El aparato respiratorio se divide en dos partes: vía aérea superior e inferior.

1-Vía aérea superior: fosas nasales y cavidad oral, faringe y laringe.

2-Vía aérea inferior: desde la tráquea hasta el final, los alveolos.

 Si profundizamos en la vía respiratoria inferior, encontramos que tras el cartílago cricoides aparece la tráquea. Desciende por delante del esófago y a nivel de la carina traqueal se divide en los bronquios principales. Son dos: derecho e izquierdo.

 El bronquio izquierdo es más horizontal y el derecho más corto y vertical. Por este motivo cuando hay algún cuerpo extraño se introduce por la vía aérea es más probable que pase por el bronquio derecho.

 Los bronquios principales penetran en los pulmones a través de la cara interna de los pulmones, concretamente los hilios pulmonares.  

 Recordemos que el mediastino es el espacio entre los pulmones y que ambos pulmones están rodeados por la pleura. 

 La pleura tiene dos capas, pleura parietal (externa) y visceral (interna) con un espacio virtual entre ambas, el espacio pleural. Esta humedecido con unos 15 ml de líquido pleural en condiciones normales. Durante los movimientos ventilatorios hay cierta posibilidad de deslizamiento entre ambas pleuras.

 Todas estas estructuras torácicas están protegidas por el esternón (anterior) y columna vertebral dorsal (posterior). Rodeados por siete pares de costillas (verdaderas)

 El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior. Estos lóbulos se dividen por la cisura mayor u horizontal (separa el lóbulo superior y medio) y cisura menor u oblicua (separa el lóbulo medio e inferior). 

 El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos: superior e inferior. Se separan  por la cisura mayor. En el  izquierdo se apoya el corazón y por eso el pulmón izquierdo tiene un tamaño algo menor.

 Esta división en lóbulos determina que los bronquios principales se dividan en bronquios lobares: tres el derecho (hay tres lóbulos) y dos el izquierdo (hay dos lóbulos).

Hasta ahora tenemos:

• Tráquea

• Bronquios principales derecho e izquierdo (primarios)

• Bronquios lobares (secundarios): tres el derecho y dos el izquierdo.

 A continuación los bronquios lobares (secundarios) se dividen en bronquios segmentarios (terciarios) Esto se debe a que cada lóbulo pulmonar se divide en  varios segmentos bien diferenciados.

 Los bronquios segmentarios (3ª generación) se dividirán en bronquiolos (bronquiolos de conducción o no respiratorios) , ya no tienen fibrocartílago, y estos se dividen a su vez hasta llegar a los  bronquiolos terminales.

 En total son aproximadamente 16 divisiones desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales.

Al espacio que va desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales se llama zona de conducción (de la vía aérea inferior) o espacio muerto anatómico.

 Los bronquiolos terminales se dividen en bronquiolos respiratorios (generaciones 17, 18 y 19). Algunos llaman zona de transición a la zona que ocupan de la vía aérea inferior porque ya tienen algunos alveolos y hay algo de intercambio de gases.

 A partir de los últimos bronquiolos respiratorios a parecen los conductos alveolares (divisiones 20 a 23) y al final, los sacos alveolares y alveolos. Esta última zona es la zona respiratoria de la vía aérea inferior.

Resumiendo:

1-Vía aérea superior (nasal, oral, faringe, laringe) y vía aérea inferior.

2-Vía aérea inferior se divide en:

 a-Zona de conducción: desde la tráquea hasta bronquiolos terminales.

   b-Zona de transición: bronquiolos respiratorios.

 c-Zona respiratoria: conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos.

Dr. Alberto Sanagustín
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Agradecimiento como Terapia

Por Alberto Sanagustín

  “Es de buen nacido ser agradecido”

  Este refrán se refiere al agradecimiento por los favores recibidos. Esta actitud es positiva por motivos éticos y por motivos de bienestar personal.  El agradecimiento repercute positivamente en nosotros mismos.

  Esto está muy bien, pero aquí hablamos de un contexto más amplio. Hago referencia a un agradecimiento que tiene que ver con algo más global y que abarca toda nuestra vida: cultivar el agradecimiento como filosofía vital.

  Mucha problemática que vemos en las consultas médicas tiene una base psicosocial. Las personas están descontentas, irritables, tristes y preocupadas por diferentes razones. El resultado es una sensación de insatisfacción crónica porque ven frustradas algunas de sus expectativas.

  Mucha de esa frustración tiene una base real. Las personas sufren circunstancias muy difíciles. Pero a pesar de la dureza de las situaciones, tenemos un amplio margen  subjetivo para estar mejor.

  Para ello necesitamos aprender a distanciarnos de los sucesos vitales y del barullo mental acompañante.

  ¿Cómo distanciarnos?

  Una forma de distanciarnos es cultivando el agradecimiento.

 Seguro que nuestra existencia tiene muchos aspectos positivos, incluso en los peores momentos. Nuestro problema es la “adaptación hedónica”.  Tras la alegría inicial de conseguir o tener algo, nos adaptamos  y lo damos por supuesto. No sólo es un derecho, es un hecho indiscutible. Tenemos una  facilidad sorprendente para olvidarnos de lo que podemos llegar a perder.

  Es difícil evitar las garras de la adaptación hedónica, pero cultivar el agradecimiento es una estrategia.

  Un posible enfoque es la prescripción de “fórmula”, genérica o comodín de la Terapia familiar breve:

“Desde ahora hasta la próxima vez que nos veamos, observa, de forma que me lo puedas contar la próxima vez, las cosas que te pasan en tu vida, familia, matrimonio, relaciones, etc. que quieras que sigan pasando”.

  En la siguiente consulta puedes preguntar:

“Sigue fijándote en las cosas que te han pasado desde el último día y quieres que sigan sucediendo”.

  Estas prescripciones son muy útiles porque enfocan nuestra atención en esos aspectos positivos que damos por supuesto y que podríamos perder.

  Esta prescripción genérica la puedes adaptar y concretar más para usarla como una forma de autoayuda. Por ejemplo, hacer una lista de preguntas que se enfoquen en aspectos de tu existencia:

• ¿Qué quieres que siga igual en tu cuerpo? ¿Qué quieres que no empeore? ¿Puedes mover la cabeza, los brazos, las piernas? ¿Puedes andar, aunque sea con ayuda? ¿Puedes ver, oír, hablar?...Todo eso lo puedes perder, ¿quieres que siga? Ahora lo tienes, ¿verdad? Agradécelo.

• ¿Qué quieres que siga igual en tu familia? Piensa en aquello que tienes y que podrías perder ¿Quieres que siga? Agradécelo.

• Aplica las mismas preguntas en referencia a tus relaciones, trabajo, negocios, ocio, etc. Sigue una sistemática y al final pregúntate: ¿Quiero que todo esto siga? Agradécelo.

 Como siempre, es poco útil hacerlo de forma mecánica. Es mejor que te lo plantees de forma lenta y pausada. Úsalo como una forma de meditación y deja que las sensaciones de gratitud aparezcan. Disfruta de ellas y en poco tiempo verás el resultado.

Enfoca tu atención en lo que tienes y no en lo que no tienes.

¡Suerte!

Aparato Respiratorio # 1: Bases

Por Alberto Sanagustín

  La función del aparato respiratorio es intercambiar gases (O2 y CO2) entre el medio externo (aire) e interno (sangre).

 Para ello debe estructurarse anatómicamente de la forma más adecuada para cumplir este objetivo y para ello ha que funcionar de forma conjunta y coordinada con el aparato circulatorio.

 Si recordamos, la sangre venosa (poco oxigenada y rica en CO2) llega al lado derecho del corazón por las venas cavas. 

  Esta sangre venosa va desde el ventrículo derecho a los pulmones por las arterias pulmonares (son arterias que llevan sangre venosa, poco oxigenada) y, tras oxigenarse en los alveolos pulmonares, es sangre arterial (rica en O2 y pobre en CO2) que vuelve al lado izquierdo del corazón  a través de las venas pulmonares (son venas, pero llevan sangre arterial, muy oxigenada). 

 Desde el ventrículo izquierdo se bombeará esta sangre oxigenada (arterial) al resto del cuerpo.

  Como podemos ver, la parte derecha del corazón se comunica con su parte izquierda a través de los pulmones.  Esto se conoce como la circulación menor. La del resto del cuerpo la denominamos circulación mayor.

  La importancia del oxígeno (02) reside en que interacciona con la glucosa que ingerimos y por el proceso de respiración celular produce energía química en forma de ATP.  Esto es fundamental para el funcionamiento de todos los procesos del cuerpo. En esa reacción también se genera H2O y CO2. El CO2 es el producto de deshecho que se eliminará por la ventilación pulmonar.

* Si quieres ver o leer la 2ª parte, aquí: Aparato Respiratorio # 2: Anatomía

Sistema circulatorio-cardiovascular: introducción breve

 En este artículo repaso la anatomía y funciones básicas del sistema circulatorio (cardiovascular).