La hemostasia secundaria o coagulación es el proceso por el que se forma en coágulo definitivo de fibrina a partir del tapón plaquetario cuya formación he explicado en el artículo sobre hemostasia primaria.
Se produce por una cadena de reacciones en las que se activan los llamados factores de la coagulación y que representamos en números romanos.
¿Deben los médicos de familia participar en las redes sociales?
Por Alberto Sanagustín
El Dr. Salvador Casado escribió una entrada hace unos días comentando sobre el tema. Hice un par de reflexiones, pero me ha parecido interesante reflexionar un poco más acerca del tema.
¿Es necesario que el médico de familia esté en las redes sociales de forma profesional?
No me atrevo a ser rotundo en mis afirmaciones. Cualquier "debo o debemos" de tipo dogmático me parece sospechoso.
Estados mentales y sus causas
Por Alberto Sanagustín
En la
consulta del médico de familia suele presentarse mucha problemática de origen
psicológico o psicosocial.
Estas
quejas psicológicas pueden aparecer directamente, pero en muchas ocasiones se
ocultan detrás de quejas físicas.
En
otras ocasiones empeoran una patología orgánica establecida.
Algunos
pacientes perciben la influencia de lo mental en lo físico y viceversa. Lo
admiten.
En
otras ocasiones, no quieren ni oír hablar del tema.
¿Cómo
podemos explicar a los pacientes reticentes esta interrelación psicofísica?
¿Cómo
podemos explicarlo a los pacientes que lo admiten para que entiendan nuestras
intervenciones?
La
estrategia variará según el paciente, pero aquí expongo un esquema que a veces uso
en la consulta y es útil.
¿Cuál
es el origen de los estados mentales buenos (alegría, serenidad) o malos
(tristeza, ansiedad, ira)?
Explico que el origen de
nuestros estados mentales es múltiple, pero se puede simplificar en unos pasos
sencillos.
Por una parte hay acontecimientos, hechos, que nos
ocurren en la vida, y es la información bruta que llega a nosotros.
Esta información constante no nos llega directamente, sino a través de
un filtro.
Este filtro es muy importante porque determinará
nuestro estado mental.
Y éste, a su vez, tendrá consecuencias directas en
nuestra conducta.
Esas conductas influirán en el medio provocando
consecuencias que volverán a nosotros y cerrándose el círculo.
El esquema es:
Acontecimientos-filtro-estado mental-acciones
El esquema es:
Acontecimientos-filtro-estado mental-acciones
Esto se puede adaptar según el tipo de paciente, su edad y formación. En el vídeo
hago una demostración estándar.
El
tiempo disponible también influirá en este abordaje. A veces es posible explicarlo rápido y otras
veces habrá que establecer una visita concertada para dedicar más tiempo.
¿Dónde está el paso más importante en este “modelo”?
En el FILTRO inicial.
El filtro no es “algo” concreto, sino una variedad de
factores que influyen en cómo nos
sentiremos.
En primer lugar, nuestro cuerpo es una parte
fundamental de ese filtro.
Esto hace referencia a cómo respiramos, a la tensión
de nuestros músculos, a nuestra nutrición, al efecto de drogas y fármacos, a
nuestros genes, y a la forma en que nos movemos. Es algo que ya sabemos.
En segundo lugar que es muy importante es nuestro
pensamiento.
Puede ser en forma de diálogo interno o puede ser en forma
de imágenes que surgen de forma más o menos consciente.
Este diálogo interno y estas imágenes pueden ser de
muchos tipos.
Puede haber muchas errores y distorsiones en la forma
en que interpretamos la realidad.
¿De qué nos sirve esta introducción?
Para relacionarla con algunos de los síntomas que
puede presentar el paciente y plantear la lógica de algunas de nuestras
intervenciones.
¿Cómo podemos actuar sobre ese escurridizo estado
mental?
Si hemos visualizado el esquema anterior y que demuestro en el vídeo, es fácil. Podemos actuar a diversos niveles:
1.
En nuestras circunstancias: los hechos.
2.
En nuestra forma de actuar: conductas.
3.
En el filtro que comentábamos al inicio.
Muchas veces es en el filtro en donde tenemos más
poder, es decir, en nuestro cuerpo y en nuestros pensamientos.
Actuando a este nivel cambiaremos nuestras acciones y,
muchas veces, las circunstancias que nos rodean.
Este discurso, puedes acortarlo, alargarlo o
simplificarlo según las necesidades.
Al final, lo más importante es transmitir la idea de que
el componente subjetivo de nuestra experiencia es mucho más amplio de lo que
creemos.
Esto nos da un amplio margen para interpretar la
realidad que nos rodea y sentirnos mucho mejor o, al menos, un poco mejor.
De eso se trata.
Aquí dejo la explicación en vídeo. Suerte.
Hemostasia y Coagulación
Por Alberto Sanagustín
En este vídeo hablo sobre la hemostasia y la coagulación.
Quería hacer una pequeña introducción para después ampliar el tema con una serie de vídeos adicionales.
Creo que es un tema importante para poder entender las diferentes patologías que se pueden producir a nivel hematológico y la acción de los diferentes fármacos que actúan a nivel de hemostasia.
¿En qué consiste la hemostasia? ¿Qué es la hemostasia?
La hemostasia son una serie de procesos fisiológicos que tienen como función detener o parar las hemorragias que se generan como consecuencia de una lesión vascular.
Y eso se produce por la formación del coágulo. En este sentido el coágulo es algo bueno y que hay que distinguir del trombo (obstruye).
La hemostasia tiene dos fases:
1-Una primera fase que se llama primaria, hemostasia primaria.
2-Una segunda fase que se llama hemostasia secundaria (coagulación).
La primera fase, o de hemostasia primaria, se produce por acción de la pared vascular como consecuencia de la herida que se ha producido y la hemorragia consiguiente. Esta acción de la pared es una vasoconstricción.
Después intervienen las plaquetas que se agregan para contribuir a la formación del coágulo. Son plaquetas agregadas.
Después tenemos la segunda fase, que es la hemostasia secundaria o coagulación, en la que intervienen unas proteínas plasmáticas llamadas factores de la coagulación.
Estos factores de coagulación contribuirán a formar una red de fibrina en la que se integran las plaquetas que están agregadas y los hematíes.
Todo esto formará el coágulo propiamente dicho.
Después de estas dos fases hay que añadir la existencia de unos mecanismos de regulación que son de tipo inhibitorio o anticoagulante.
Lo que hacen es evitar que este proceso se descontrole y si formen trombosis masivas por todo el organismo.
Estos mecanismos funcionan por inactivación de enzimas procoagulantes, la antitrombina.
Por procesos fibrinolíticos, por ejemplo la plasmina.
Y después tenemos mecanismos de depuración hepático de los factores de coagulación activados que hay circulando por la sangre.
Y esto es todo. Haré más vídeos ampliando estos conceptos y utilizando dibujos.
Aquí está el vídeo:
Lumbalgia # 5: Tratamiento.
Por Alberto Sanagustín
Como comentábamos en las entradas anteriores, la lumbalgia más frecuente es la simple o mecánica (un 80%) que
junto a la radicular (lumbociatalgia) constituirán la mayor parte de los casos.
El tratamiento es similar en ambas.
Si hemos descartado los casos
potencialmente graves (criterios de alarma), las lumbalgias inflamatorias y las
referidas, el tratamiento se basará en:
1-Reposo relativo:
Normalmente de dos a cuatro días. Hay que
valorar la situación concreta de cada paciente.
No se aconseja el reposo absoluto, sino el
empezar las actividades lo antes posible. El reposo absoluto puede empeorar la
evolución.
2-Calor local:
Hay discusión, pero se suele recomendar el
calor local porque mejora la elasticidad del tejido conjuntivo y con ello el
dolor y la rigidez.
3-Fármacos:
Se recomienda el paracetamol y, si no
responde bien, puede asociar algún opioide débil (codeína, tramadol) o algún antiinflamatorio (AINE). No parece
haber diferencias significativas entre ellos. Hay valorar las contraindicaciones
y posibles efectos secundarios.
Relajantes musculares:
Pueden ser tipo benzodiacepina o no
benzodizapínico. No parece haber muchas diferencias.
Se recomienda darlo cuando hay contractura
muscular y durante un corto espacio de tiempo: 5 a 7 días.
Antidepresivos:
En lumbalgias más cronificadas se ha usado el triptizol a dosis bajas porque
puede mejorar la sintomatología. Otros antidepresivos no han demostrado
efectividad. Hay que valorar el contexto
clínico del paciente.
Anticonvulsivantes:
En lumbalgias crónicas también se usan
anticonvulsivantes como la pregabalina o la gabapentina. Los resultados son
variables.
Corticoides:
Los corticoídes durante una
semana también se usan en casos más rebeldes con poca respuesta a AINES. Los resultados varían según el paciente.
Si el dolor dura más de 4 semanas, hay que reevaluar al paciente y
valorar la petición de pruebas complementarias, así como su derivación a
rehabilitación, taumatología, neurocirugía o reumatología.
Se deriva a reumatología si tienes
sospecha de lumbalgia inflamatoria.
En otros casos se puede derivar a rehabilitación y pueden pautarle fisioterapia o Escuela de la Espalda.
Y por último en traumatología o neurocirugía
valorarán si es tributario de infiltraciones o intervención quirúrgica o
derivación a Unidad del Dolor.
La cirugía dependerá del grado de hernia discal o estenosis
de canal, así como de la afectación clínica. Hay que individualizar cada caso
porque la correlación entre las pruebas de imagen la clínica es baja.
Hay casos en los que el contexto psicosocial del paciente puede hacer necesaria la terapia cognitivo-conductual.
Advertencia:
Si usted es un paciente, tenga en cuenta
que lo expuesto aquí es un contenido meramente informativo. No debe demorar la consulta médica ni autotratarse por lo
leído aquí. Debe consultar con su médico si tiene un problema lumbar para
que valore su situación concreta y el tratamiento. Nada puede sustituir la
relación individual médico-paciente.
Recursos de la serie artículos y vídeos de lumbalgia:
- Guía de Actuación de Atención Primaria, 4ª edición. SemFyC
- http://www.fisterra.com
- Las 50 principales consultas en medicina de familia. Un abordaje práctico basado en la evidencia. Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios de la Comunidad de Madrid y Pfizer.
- Las imágenes que uso en los vídeos y que no he dibujado yo mismo, las he buscado en Wikipedia. Son imágenes de dominio público o Creative Commons. Las referencias están en la descripción del vídeo del canal.
Lumbalgia # 4: Hernia discal
Por Alberto Sanagustín
Después de la lumbalgia simple, el dolor radicular lumbar o
lumbociatalgia es uno de los tipos más
frecuentes de dolor de la parte baja de la espalda.
Como comentábamos en
anteriores artículos, es un dolor lumbar irradiado hacia extremidades
inferiores por debajo de la rodilla.
Igual que pasaba con la lumbalgia simple, suele resolverse
espontáneamente en la mayor parte de los casos.
No suele ser necesario pedir pruebas de imagen.
En casos con señales de alarma o que se prolonguen más de 4
semanas se plantean las pruebas de imagen y, en estos casos, la causa más
frecuente es la hernia discal.
¿Qué es la hernia
discal?
Es la ruptura del disco intervertebral (entre los cuerpos
vertebrales) y la salida de su contenido (nucleo pulposo) hacia la parte
posterior.
Se puede clasificar en diferentes tipos según el grado de
protrusión, pero lo más importante es que
al sobresalir puede afectar a las raíces nerviosas correspondientes.
La hernia discal suele estar asociada con sobrecargas, traumatismos
y espondilosis.
Las hernias discales más frecuentes son las lumbares y, de
estas, las más frecuentes las L5-S1 y después las L4-L5.
Según la localización en su desplazamiento hacia atrás,
hernias discales pueden ser:
-Hernias centrales:
Por la parte media.
Son las más raras porque el ligamento vertebral común posterior es muy fuerte.
-Hernias foraminales:
Por la zona del agujero de conjunción. Algo más frecuentes.
-Hernias posterolaterales:
Por la zona intermedia. Son las más frecuentes de todas
(>90% de casos).
¿Cómo afectan estas hernias discales las raíces nerviosas?
Durante nuestro desarrollo, la médula espinal no crece al
ritmo de la columna vertebral. Esto hace que, en la edad adulta, la médula
espinal llegue a nivel de T12.
A este nivel se encuentra el cono medular que se divide hacia abajo en múltiples raíces
nerviosas: la cola de caballo o cauda equina.
Estas raíces nerviosas
bajarán por el canal vertebral lumbar para salir de forma bilateral por los agujeros de
conjunción correspondientes.
En su bajada, las raíces nerviosas que saldrán antes se disponen en la parte más
externa y las inferiores en la zona más interna del canal vertebral.
Estas raíces lumbares
(también las dorsales y las sacras) salen del canal vertebral un nivel por
debajo de la vértebra que les corresponde. La raíz L4 sale por debajo de la
vértebra L4.
Si entendemos cómo están dispuestos los discos y las raíces,
podemos entender que una hernia discal posterolateral (la más frecuente) afectará a la raíz nerviosa que sale por el
agujero de conjunción inferior. Es decir, una hernia discal L4-L5 afectará a la
raíz L5 que sale por debajo de la vértebra L5 a través del agujero de
conjunción del espacio L5-S1.
Esto implica que una hernia central (la más rara) afectará a raíces más inferiores y seguramente
a más niveles.
¿Qué clínica producen
estas hernias discales?
Nos tenemos que fijar en los dermatomas para la anamnesis y exploración física y así
deducir el disco afectado.
La sintomatología es de tipo 2ª motoneurona. Suele ser dolor y parestesias o hipostesias de la zona
afectada. Puede haber abolición del reflejo correspondiente y, más raro,
pérdida de fuerza flácida.
Si hay pérdida de fuerza, implica que la raíz está
muy afectada.
Cuando hablamos de déficit neurológico como síntoma de
alarma, nos referimos a la pérdida de fuerza y no a las parestesias.
¿En qué nos fijamos
en la exploración neurológica de la lumbociatalgia?
Me centro en las hernias discales posterolaterales L4-L5 (afecta
raíz L5) y L5-S1 (afecta a raíz S1) porque son las más frecuentes.
A nivel sensitivo:
La afectación de raíz S1 provoca parestesias o hipostesias
en el 5º dedo.
La afectación de la raíz L5 se provocan parestesias o hipostesias en el 1º dedo.
La mnemotecnia es fácil porque la relación es invertida:
5 (dedo) corresponde a 1 (S1)
1 (dedo) corresponde a 5 (L5)
A nivel de reflejos:
Reflejo aquíleo se afecta por compresión de la raíz S1.
La raíz L5 no tiene reflejos explorables.
A nivel de fuerza:
S1 afecta flexión plantar y no se puede poner de puntillas.
L5 afectación flexión dorsal y no puede ponerse de talones.
Y como comentábamos en la anterior entrada, la maniobra de Lasègue
suele ser positiva para radiculopatías L5 y S 1 y se puede hacer la maniobra de
Bragard para confirmar.
El Lasegue positivo cruzado es más frecuente en las hernias
centrales.
La maniobra de Lasegue invertida (en decúbito prono) suele
ser positiva en afectaciones de raíces lumbares superiores.
Ver en YouTube aquí.
Lumbalgia # 3: Exploración física y pruebas complementarias
Por Alberto Sanagustín
En la anterior entrada comenté que para investigar la
lumbalgia, la anamnesis es lo que nos da más información.
En este artículo y vídeo comentamos el segundo paso, la
exploración física y después, si precisa, el tercer paso de pruebas complementarias.
La sistemática consiste en:
Inspección:
Vemos si hay alteraciones a la exploración visual de la zona
lumbar.
Palpación:
Palpamos para ver si hay zonas dolorosas específicas.
Movilización:
Indicamos al paciente que haga movimientos de flexo-extensión
de la columna, así como inclinación y rotación para ver alteraciones o
limitaciones.
* Si el dolor es radicular, procedemos a realizar las
maniobras de Lasègue y Bragard que explico en el vídeo.
Adicionalmente puedes hacer la maniobra de
Lasègue contralateral y el Lasègue invertido.
Acabamos con una exploración de los reflejos rotuliano y
aquíleo, sensibilidad de las extremidades inferiores y de la fuerza de los
músculos de las extremidades.
En cuanto a pruebas complementarias, no suelen estar
indicadas en la mayoría de los casos ya
que suelen ser lumbalgias simples.
En el
caso de que la lumbalgia presente signos de alarma o se prolongue más de 4 semanas, está indicada
la radiografía lumbar AP y Lateral.
Pruebas como el TAC o RMN son pruebas posteriores que
dependerán del contexto clínico y de la mayor o menor urgencia.
Normalmente se indican cuando se cree que la causa pueda ser tributaria de cirugía.
Otras pruebas como densitometrías o gammagrafías, dependerán de sospechas de muy específicas de patologías de base.
En cuanto a analíticas, no suele estar indicado. En algunos
casos de lumbalgias prolongadas o
señales de alarma que te hagan sospechar causas infecciosas,
inflamatorias o neoplasias pueden estar indicado pedir el VSG, proteína C
reactiva, HLA-B27, etc.
En la próxima entrada comentamos la hernia discal.
Lumbalgia # 2 : Anamnesis y señales de alarma
Por Alberto Sanagustín
En el anterior vídeo y artículo comenté una clasificación básica de
lumbalgia y los criterios de derivación
urgente.
En este artículo y el vídeo expondré unas preguntas
concretas para enfocar el problema.
Algunas de éstas se deducen del artículo anterior.
Las preguntas nos ayudan situar la lumbalgia en la
clasificación y a diferenciar lo urgente
de lo preferente y de las situaciones
más banales. Esto es importante porque la anamnesis suele ser el primer paso y
el que nos dará más información acerca de la lumbalgia.
¿Qué preguntas
estratégicas podemos hacer en la anamnesis?
1-¿Cuándo y cómo
empezó el problema?
2-¿Empeora o mejora
con el movimiento?
3-¿Mejora, empeora o sigue igual con el reposo?
4-¿Se irradia hacia extremidades? ¿Se irradia hacia una o las dos extremidades?
¿Se irradia por debajo de las rodillas o
por encima de éstas?
5-¿Mejora o empeora al sentarse? ¿Mejora o empeora al tumbarse? ¿Mejora de pie
o caminando?
6-¿Hay síntomas neurológicos: motores o sensitivos?
7-¿Hay signos de alarma?
Estos signos de alarma son:
- Traumatismo grave o leve en mayores de 50 años u osteoporótico.
- Fiebre, mal estado general, pérdida de peso.
- Déficit neurológico en extremidades inferiores, sobre todo en varios niveles medulares. Incontinencia de esfínteres, anestesia en silla de montar, síndrome de cola de caballo.
- < 20 años o > 50 años
- Antecedentes de neoplasia
- Inmunodeficiencia, UDVP, VIH.
- Tratamiento prolongado con corticoides
- Dolor de tipo inflamatorio
- Lumbalgia grave que no mejora o empeora por la noche.
Estas preguntas nos darán mucha información acerca de la
lumbalgia. En el vídeo explico paso a
paso la información que proporcionan.
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Lumbalgia # 1: Clasificación y Gravedad
Por Alberto Sanagustín
Como el dolor lumbar es un motivo frecuente de la consulta del
médico de familia, me ha parecido útil escribir algunos artículos y vídeos para revisar el tema.
- La lumbalgia simple o inespecífica es la más frecuente (80%) y es de tipo mecánico, es decir, empeora con el movimiento y mejora con el reposo.
- Después tenemos la lumbalgia secundaria o inflamatoria. En reposo no cede o empeora. A veces peor por la noche.
- La lumbalgia radicular es debida a compresión de raíces nerviosas lumbares en los agujeros de conjunción y se denominan lumbociatalgias o ciatalgias si el componente lumbar es menor o ausente.
- Los dolores lumbares referidos son dolores que no se originan a nivel osteoarticular.
¿Cómo orientar esto a nivel práctico?
En primer lugar, cuando alguien acude por un
dolor lumbar, lo primero que tenemos que debemos hacer es detectar si puede haber una patología grave que haga necesario
la derivación urgente a un servicio
hospitalario.
¿Qué criterios usamos?
En los manuales encontramos los siguientes:
1-Sospecha de
fractura vertebral
El contexto nos indicará esta posibilidad, principalmente un
fuerte traumatismo. A veces puede provocarse por un traumatismo más leve en
pacientes con osteoporosis, en
tratamientos crónicos con corticoides o
mayores de 50 años, sobre todo más de 70.
2-Sospecha de
infección vertebral
Lo sospechas si la lumbalgia se asocia a fiebre, ADVP,
inmunosupresión o infección reciente.
3-Síndrome de cola de
caballo
Retención urinaria (más sugestivo), incontinencia fecal,
alteración en la marcha, anestesias en silla de montar, paresia en EEII y
síntomas neurológicos a varios niveles.
4-Déficit neurológico severo o progresivo
Presenta paresias progresivas o parálisis con o sin
traumatismo.
Ante estas sospechas
procedemos a derivar al servicio de urgencias hospitalario
correspondiente.
En el contexto
hospitalario se realizarán las pruebas
de imagen urgentes (radiografías o, si se considera oportuno, RMN o TC) junto al tratamiento
correspondiente.
Una vez descartadas las emergencias, podemos proceder a una anamnesis y exploración física
detallada para hacer un diagnóstico diferencial entre:
- Lumbalgias inespecíficas: la más frecuente
- Lumbalgias radiculares (“ciática”)
- Lumbalgias inflamatorias.
- Lumbalgias referidas.
En este caso debemos detectar señales de alarma (“red flags”) que, aunque no sean emergencias, sí
pueden ser de derivación preferente a traumatología.
En el próximo artículo y vídeo seguimos revisando la anamnesis y exploración física.
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Anatomía de la columna lumbar
Dr. Alberto Sanagustín
Quiero hacer varios vídeos sobre dolor lumbar porque es un
motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria. Como paso previo deseo repasar un poco la
anatomía de la columna lumbar para situar el tema la lumbalgia en su contexto.
La columna vertebral consta de 5 partes: cervical, dorsal (o
torácica), lumbar, sacro y cóccix.
La columna lumbar consta de 5 vértebras y presenta una curvatura con concavidad
posterior o lordosis fisiológica.
Consta de una parte anterior y otra posterior:
La parte anterior consta de cuerpo vertebral (es el soporte)
y discos intervertebrales (con anillo fibroso y núcleo pulposo en el centro)
La parte posterior consta apófisis trasversas, apófisis
espinosas, pedículo (une cuerpo vertebral y apófisis transversas), lámina (une
apófisis transversas y espinosas) y apófisis articulares superior, mamilar, accesoria e inferior.
 |
| Vertebra lumbar (visión posterior) |
Esta parte posterior forma el agujero vertebral en el centro
(apilados forman el canal medular) y agujeros de intervertebrales o de
conjunción (por donde salen las raíces nerviosas hacia cada lado)
Toda esta estructura está reforzada por ligamentos:
-Ligamento común longitudinal anterior: por la cara anterior
de todos los cuerpos vertebrales.
-Ligamento común longitudinal posterior: por la cara
posterior de todos los cuerpos vertebrales.
-Ligamento amarillo:
unen lámina superior e inferior formando la pared posterior del canal
vertebral.
-Ligamento intertransverso: une apófisis transversas.
-Ligamento interespinoso: une apófisis espinosas.
-Ligamento supraespinoso: un vértices de apófisis espinosas.
Musculatura que
refuerza toda esta estructura e interviene en su movilidad es compleja.
Basándome en el Atlas de Anatomía Humana de Netter distinguiré plano profundo,
intermedio y superficial de los músculos lumbares.
1-Plano profundo:
-Músculo interespinoso lumbar.
-Músculo intertrasverso
-Músculo cuadrado lumbar.
-Músculos multífidos.
-Músculo transverso
del abdomen
-Músculo oblícuo interno
2-Plano intermedio:
-Músculo erector de
la columna: ileocostal, longísimo (dorsal largo) y espinoso.
-Músculo serrato posterior inferior.
-Músculo transverso del abdomen.
-Músculo oblicuo interno.
3-Plano superficial:
-Músculo dorsal ancho.
-Músculo oblicuo externo del abdomen.
La musculatura del abdomen es importante para los
movimientos de flexión de la columna. Tenemos los músculos:
-Transverso del abdomen.
-Piramidal del abdomen.
-Oblicuo interno y externo del abdomen
-Recto anterior del abdomen.
-Psoas ilíaco.
Hay otra serie de músculos que son importantes para la estabilización de la pelvis y pueden repercutir a nivel lumbar como:
-Músculos glúteo mayor, medio y menor.
-Músculos isquiotibiales.
-Músculo piramidal.
-Músculos gémino superior e inferior.
-Músculo obturador Interno.
-Músculo cuadrado crural.
Aparato Respiratorio # 5 Membrana Alveolo-Capilar
Por Alberto Sanagustín
En la parte final del aparato respiratorio se produce el intercambio de gases. Si recordamos la descripción anatómica, la parte final es el alveolo. El intercambio se produce por el contacto entre capilares (aparato circulatorio) y alveolos (aparato respiratorio).
Desde la parte derecha del corazón (ventrículo derecho) llevan las arterias pulmonares que irán dividiéndose en arteriolas pulmonares.
Al final formarán capilares que contactan con los alveolos. A este nivel se producirá la salida del CO2 al alveolo y la entrada de O2 a los capilares por difusión.
Los capilares se unirán en vénulas pulmonares, que llevarán la sangre oxigenada, hasta formar las venas pulmonares que desembocarán en la parte izquierda del corazón (aurícula izquierda).
¿Cómo se produce el intercambio gaseoso a nivel alveolo capilar?
Anatómicamente tenemos varias estructuras de dentro del alveolo hacia fuera:
1-La luz alveolar: aire, macrófagos.
2-Surfactante alveolar.
3-Epitelio alveolar: neumocitos tipo I y tipo II.
4-Membrana basal alveolar.
5-Líquido intersticial.
6-Membrana basal capilar.
7-Endotelio capilar: células endoteliales.
8-Luz capilar: plasma
9-Eritrocito
Los neumocitos tipo I son el 90%, son células epiteliales planas que favorecen la difusión de gases.
Los neumocitos tipo II son el 10% y producen el surfactante alveolar. Los macrófagos alveolares son células defensivas.
Los alveolos se separan entre sí por septos interalveolares formados por tejido conectivo, elastina, fibroblastos,… con los capilares inmersos en ellos.
A veces puede haber poros entre los alveolos para que llegue el aire por vías colaterales si hay un colapso.
Entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar no hay tejido conectivo para favorecer el intercambio de gases.
El grosor de la barrera alveolo-capilar es de 1 a 2 micras. La membrana basal alveolar y capilar pueden estar fusionadas.
El intercambio de gases (O2 y CO2) se produce por difusión a través de la membrana alveolo capilar. Varios factores son importantes:
1-Grosor y superficie de la membrana alveolo-capilar: mejor cuanto menor sea el primero y mayor el segundo.
2-Diferencias en presión parcial entre gases de aire alveolar y sangre capilar: es el factor más importante.
-Al inicio PAO2 > PvO2 y PACO2 < PvCO2. Esto determina el paso de O2 del alveolo a la sangre y el paso de CO2 de la sangre al alveolo.
-El equilibrio gaseoso, es decir, la igualación de presiones parciales entre alveolo y capilar, determina que finalice la difusión.
3-Tiempo de intercambio de gases: la difusión se produce en los primeros 0,25 segundos de los 0,75 segundos del tiempo de circulación de la sangre capilar junto a los alveolos. El resto del tiempo no hay difusión porque ya se ha alcanzado el equilibrio de gases.
4-Coeficiente de difusión: depende de la solubilidad de los gases en la membrana alveolo-capilar. El CO2 difunde 20 veces más que el O2 para la misma diferencia de presión parcial.
Nota:
PAO2 = presión parcial de oxígeno en el alveolo.
PvO2 = presión parcial de oxígeno en la sangre venosa.
PACO2 = presión parcial de CO2 en alveolo.
PvCO2= presión parcial de CO2 en sangre venosa.
Bibliografía:
Berne y Levy. Fisiología (6ª edición), Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton. Elsevier Mosby
Patología General. Introducción a la medicina clínica. F. Javier Laso. Masson.
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