Por Alberto Sanagustín
Ésta es una pregunta que planea detrás de un porcentaje de
consultas al médico de familia.
El paciente describe unos síntomas dispersos. Tras escuchar, da la impresión de
que hay una ansiedad importante detrás de las quejas.
Hemostasia secundaria: cascada de la coagulación
La hemostasia secundaria o coagulación es el proceso por el que se forma en coágulo definitivo de fibrina a partir del tapón plaquetario cuya formación he explicado en el artículo sobre hemostasia primaria.
Se produce por una cadena de reacciones en las que se activan los llamados factores de la coagulación y que representamos en números romanos.
Se produce por una cadena de reacciones en las que se activan los llamados factores de la coagulación y que representamos en números romanos.
¿Deben los médicos de familia participar en las redes sociales?
Por Alberto Sanagustín
El Dr. Salvador Casado escribió una entrada hace unos días comentando sobre el tema. Hice un par de reflexiones, pero me ha parecido interesante reflexionar un poco más acerca del tema.
¿Es necesario que el médico de familia esté en las redes sociales de forma profesional?
No me atrevo a ser rotundo en mis afirmaciones. Cualquier "debo o debemos" de tipo dogmático me parece sospechoso.
Hemostasia Primaria: agregación plaquetar
Por Alberto Sanagustín
Si prefieres leer el texto, la transcripción del vídeo está debajo y el dibujo al final.
Estados mentales y sus causas
Por Alberto Sanagustín
En la
consulta del médico de familia suele presentarse mucha problemática de origen
psicológico o psicosocial.
Estas
quejas psicológicas pueden aparecer directamente, pero en muchas ocasiones se
ocultan detrás de quejas físicas.
En
otras ocasiones empeoran una patología orgánica establecida.
Algunos
pacientes perciben la influencia de lo mental en lo físico y viceversa. Lo
admiten.
En
otras ocasiones, no quieren ni oír hablar del tema.
¿Cómo
podemos explicar a los pacientes reticentes esta interrelación psicofísica?
¿Cómo
podemos explicarlo a los pacientes que lo admiten para que entiendan nuestras
intervenciones?
La
estrategia variará según el paciente, pero aquí expongo un esquema que a veces uso
en la consulta y es útil.
¿Cuál
es el origen de los estados mentales buenos (alegría, serenidad) o malos
(tristeza, ansiedad, ira)?
Explico que el origen de
nuestros estados mentales es múltiple, pero se puede simplificar en unos pasos
sencillos.
Por una parte hay acontecimientos, hechos, que nos
ocurren en la vida, y es la información bruta que llega a nosotros.
Esta información constante no nos llega directamente, sino a través de
un filtro.
Este filtro es muy importante porque determinará
nuestro estado mental.
Y éste, a su vez, tendrá consecuencias directas en
nuestra conducta.
Esas conductas influirán en el medio provocando
consecuencias que volverán a nosotros y cerrándose el círculo.
El esquema es:
Acontecimientos-filtro-estado mental-acciones
El esquema es:
Acontecimientos-filtro-estado mental-acciones
Esto se puede adaptar según el tipo de paciente, su edad y formación. En el vídeo
hago una demostración estándar.
El
tiempo disponible también influirá en este abordaje. A veces es posible explicarlo rápido y otras
veces habrá que establecer una visita concertada para dedicar más tiempo.
¿Dónde está el paso más importante en este “modelo”?
En el FILTRO inicial.
El filtro no es “algo” concreto, sino una variedad de
factores que influyen en cómo nos
sentiremos.
En primer lugar, nuestro cuerpo es una parte
fundamental de ese filtro.
Esto hace referencia a cómo respiramos, a la tensión
de nuestros músculos, a nuestra nutrición, al efecto de drogas y fármacos, a
nuestros genes, y a la forma en que nos movemos. Es algo que ya sabemos.
En segundo lugar que es muy importante es nuestro
pensamiento.
Puede ser en forma de diálogo interno o puede ser en forma
de imágenes que surgen de forma más o menos consciente.
Este diálogo interno y estas imágenes pueden ser de
muchos tipos.
Puede haber muchas errores y distorsiones en la forma
en que interpretamos la realidad.
¿De qué nos sirve esta introducción?
Para relacionarla con algunos de los síntomas que
puede presentar el paciente y plantear la lógica de algunas de nuestras
intervenciones.
¿Cómo podemos actuar sobre ese escurridizo estado
mental?
Si hemos visualizado el esquema anterior y que demuestro en el vídeo, es fácil. Podemos actuar a diversos niveles:
1.
En nuestras circunstancias: los hechos.
2.
En nuestra forma de actuar: conductas.
3.
En el filtro que comentábamos al inicio.
Muchas veces es en el filtro en donde tenemos más
poder, es decir, en nuestro cuerpo y en nuestros pensamientos.
Actuando a este nivel cambiaremos nuestras acciones y,
muchas veces, las circunstancias que nos rodean.
Este discurso, puedes acortarlo, alargarlo o
simplificarlo según las necesidades.
Al final, lo más importante es transmitir la idea de que
el componente subjetivo de nuestra experiencia es mucho más amplio de lo que
creemos.
Esto nos da un amplio margen para interpretar la
realidad que nos rodea y sentirnos mucho mejor o, al menos, un poco mejor.
De eso se trata.
Aquí dejo la explicación en vídeo. Suerte.
Hemostasia y Coagulación
Por Alberto Sanagustín
En este vídeo hablo sobre la hemostasia y la coagulación.
Quería hacer una pequeña introducción para después ampliar el tema con una serie de vídeos adicionales.
Creo que es un tema importante para poder entender las diferentes patologías que se pueden producir a nivel hematológico y la acción de los diferentes fármacos que actúan a nivel de hemostasia.
¿En qué consiste la hemostasia? ¿Qué es la hemostasia?
La hemostasia son una serie de procesos fisiológicos que tienen como función detener o parar las hemorragias que se generan como consecuencia de una lesión vascular.
Y eso se produce por la formación del coágulo. En este sentido el coágulo es algo bueno y que hay que distinguir del trombo (obstruye).
La hemostasia tiene dos fases:
1-Una primera fase que se llama primaria, hemostasia primaria.
2-Una segunda fase que se llama hemostasia secundaria (coagulación).
La primera fase, o de hemostasia primaria, se produce por acción de la pared vascular como consecuencia de la herida que se ha producido y la hemorragia consiguiente. Esta acción de la pared es una vasoconstricción.
Después intervienen las plaquetas que se agregan para contribuir a la formación del coágulo. Son plaquetas agregadas.
Después tenemos la segunda fase, que es la hemostasia secundaria o coagulación, en la que intervienen unas proteínas plasmáticas llamadas factores de la coagulación.
Estos factores de coagulación contribuirán a formar una red de fibrina en la que se integran las plaquetas que están agregadas y los hematíes.
Todo esto formará el coágulo propiamente dicho.
Después de estas dos fases hay que añadir la existencia de unos mecanismos de regulación que son de tipo inhibitorio o anticoagulante.
Lo que hacen es evitar que este proceso se descontrole y si formen trombosis masivas por todo el organismo.
Estos mecanismos funcionan por inactivación de enzimas procoagulantes, la antitrombina.
Por procesos fibrinolíticos, por ejemplo la plasmina.
Y después tenemos mecanismos de depuración hepático de los factores de coagulación activados que hay circulando por la sangre.
Y esto es todo. Haré más vídeos ampliando estos conceptos y utilizando dibujos.
Aquí está el vídeo:
Lumbalgia # 5: Tratamiento.
Por Alberto Sanagustín
Como comentábamos en las entradas anteriores, la lumbalgia más frecuente es la simple o mecánica (un 80%) que
junto a la radicular (lumbociatalgia) constituirán la mayor parte de los casos.
El tratamiento es similar en ambas.
Si hemos descartado los casos
potencialmente graves (criterios de alarma), las lumbalgias inflamatorias y las
referidas, el tratamiento se basará en:
1-Reposo relativo:
Normalmente de dos a cuatro días. Hay que
valorar la situación concreta de cada paciente.
No se aconseja el reposo absoluto, sino el
empezar las actividades lo antes posible. El reposo absoluto puede empeorar la
evolución.
2-Calor local:
Hay discusión, pero se suele recomendar el
calor local porque mejora la elasticidad del tejido conjuntivo y con ello el
dolor y la rigidez.
3-Fármacos:
Se recomienda el paracetamol y, si no
responde bien, puede asociar algún opioide débil (codeína, tramadol) o algún antiinflamatorio (AINE). No parece
haber diferencias significativas entre ellos. Hay valorar las contraindicaciones
y posibles efectos secundarios.
Relajantes musculares:
Pueden ser tipo benzodiacepina o no
benzodizapínico. No parece haber muchas diferencias.
Se recomienda darlo cuando hay contractura
muscular y durante un corto espacio de tiempo: 5 a 7 días.
Antidepresivos:
En lumbalgias más cronificadas se ha usado el triptizol a dosis bajas porque
puede mejorar la sintomatología. Otros antidepresivos no han demostrado
efectividad. Hay que valorar el contexto
clínico del paciente.
Anticonvulsivantes:
En lumbalgias crónicas también se usan
anticonvulsivantes como la pregabalina o la gabapentina. Los resultados son
variables.
Corticoides:
Los corticoídes durante una
semana también se usan en casos más rebeldes con poca respuesta a AINES. Los resultados varían según el paciente.
Si el dolor dura más de 4 semanas, hay que reevaluar al paciente y
valorar la petición de pruebas complementarias, así como su derivación a
rehabilitación, taumatología, neurocirugía o reumatología.
Se deriva a reumatología si tienes
sospecha de lumbalgia inflamatoria.
En otros casos se puede derivar a rehabilitación y pueden pautarle fisioterapia o Escuela de la Espalda.
Y por último en traumatología o neurocirugía
valorarán si es tributario de infiltraciones o intervención quirúrgica o
derivación a Unidad del Dolor.
La cirugía dependerá del grado de hernia discal o estenosis
de canal, así como de la afectación clínica. Hay que individualizar cada caso
porque la correlación entre las pruebas de imagen la clínica es baja.
Hay casos en los que el contexto psicosocial del paciente puede hacer necesaria la terapia cognitivo-conductual.
Advertencia:
Si usted es un paciente, tenga en cuenta
que lo expuesto aquí es un contenido meramente informativo. No debe demorar la consulta médica ni autotratarse por lo
leído aquí. Debe consultar con su médico si tiene un problema lumbar para
que valore su situación concreta y el tratamiento. Nada puede sustituir la
relación individual médico-paciente.
Recursos de la serie artículos y vídeos de lumbalgia:
- Guía de Actuación de Atención Primaria, 4ª edición. SemFyC
- http://www.fisterra.com
- Las 50 principales consultas en medicina de familia. Un abordaje práctico basado en la evidencia. Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios de la Comunidad de Madrid y Pfizer.
- Las imágenes que uso en los vídeos y que no he dibujado yo mismo, las he buscado en Wikipedia. Son imágenes de dominio público o Creative Commons. Las referencias están en la descripción del vídeo del canal.
Lumbalgia # 4: Hernia discal
Por Alberto Sanagustín
Después de la lumbalgia simple, el dolor radicular lumbar o
lumbociatalgia es uno de los tipos más
frecuentes de dolor de la parte baja de la espalda.
Como comentábamos en
anteriores artículos, es un dolor lumbar irradiado hacia extremidades
inferiores por debajo de la rodilla.
Igual que pasaba con la lumbalgia simple, suele resolverse
espontáneamente en la mayor parte de los casos.
No suele ser necesario pedir pruebas de imagen.
En casos con señales de alarma o que se prolonguen más de 4
semanas se plantean las pruebas de imagen y, en estos casos, la causa más
frecuente es la hernia discal.
¿Qué es la hernia
discal?
Es la ruptura del disco intervertebral (entre los cuerpos
vertebrales) y la salida de su contenido (nucleo pulposo) hacia la parte
posterior.
Se puede clasificar en diferentes tipos según el grado de
protrusión, pero lo más importante es que
al sobresalir puede afectar a las raíces nerviosas correspondientes.
La hernia discal suele estar asociada con sobrecargas, traumatismos
y espondilosis.
Las hernias discales más frecuentes son las lumbares y, de
estas, las más frecuentes las L5-S1 y después las L4-L5.
Según la localización en su desplazamiento hacia atrás,
hernias discales pueden ser:
-Hernias centrales:
Por la parte media.
Son las más raras porque el ligamento vertebral común posterior es muy fuerte.
-Hernias foraminales:
Por la zona del agujero de conjunción. Algo más frecuentes.
-Hernias posterolaterales:
Por la zona intermedia. Son las más frecuentes de todas
(>90% de casos).
¿Cómo afectan estas hernias discales las raíces nerviosas?
Durante nuestro desarrollo, la médula espinal no crece al
ritmo de la columna vertebral. Esto hace que, en la edad adulta, la médula
espinal llegue a nivel de T12.
A este nivel se encuentra el cono medular que se divide hacia abajo en múltiples raíces
nerviosas: la cola de caballo o cauda equina.
Estas raíces nerviosas
bajarán por el canal vertebral lumbar para salir de forma bilateral por los agujeros de
conjunción correspondientes.
En su bajada, las raíces nerviosas que saldrán antes se disponen en la parte más
externa y las inferiores en la zona más interna del canal vertebral.
Estas raíces lumbares
(también las dorsales y las sacras) salen del canal vertebral un nivel por
debajo de la vértebra que les corresponde. La raíz L4 sale por debajo de la
vértebra L4.
Si entendemos cómo están dispuestos los discos y las raíces,
podemos entender que una hernia discal posterolateral (la más frecuente) afectará a la raíz nerviosa que sale por el
agujero de conjunción inferior. Es decir, una hernia discal L4-L5 afectará a la
raíz L5 que sale por debajo de la vértebra L5 a través del agujero de
conjunción del espacio L5-S1.
Esto implica que una hernia central (la más rara) afectará a raíces más inferiores y seguramente
a más niveles.
¿Qué clínica producen
estas hernias discales?
Nos tenemos que fijar en los dermatomas para la anamnesis y exploración física y así
deducir el disco afectado.
La sintomatología es de tipo 2ª motoneurona. Suele ser dolor y parestesias o hipostesias de la zona
afectada. Puede haber abolición del reflejo correspondiente y, más raro,
pérdida de fuerza flácida.
Si hay pérdida de fuerza, implica que la raíz está
muy afectada.
Cuando hablamos de déficit neurológico como síntoma de
alarma, nos referimos a la pérdida de fuerza y no a las parestesias.
¿En qué nos fijamos
en la exploración neurológica de la lumbociatalgia?
Me centro en las hernias discales posterolaterales L4-L5 (afecta
raíz L5) y L5-S1 (afecta a raíz S1) porque son las más frecuentes.
A nivel sensitivo:
La afectación de raíz S1 provoca parestesias o hipostesias
en el 5º dedo.
La afectación de la raíz L5 se provocan parestesias o hipostesias en el 1º dedo.
La mnemotecnia es fácil porque la relación es invertida:
5 (dedo) corresponde a 1 (S1)
1 (dedo) corresponde a 5 (L5)
A nivel de reflejos:
Reflejo aquíleo se afecta por compresión de la raíz S1.
La raíz L5 no tiene reflejos explorables.
A nivel de fuerza:
S1 afecta flexión plantar y no se puede poner de puntillas.
L5 afectación flexión dorsal y no puede ponerse de talones.
Y como comentábamos en la anterior entrada, la maniobra de Lasègue
suele ser positiva para radiculopatías L5 y S 1 y se puede hacer la maniobra de
Bragard para confirmar.
El Lasegue positivo cruzado es más frecuente en las hernias
centrales.
La maniobra de Lasegue invertida (en decúbito prono) suele
ser positiva en afectaciones de raíces lumbares superiores.
Ver en YouTube aquí.
Lumbalgia # 3: Exploración física y pruebas complementarias
Por Alberto Sanagustín
En la anterior entrada comenté que para investigar la
lumbalgia, la anamnesis es lo que nos da más información.
En este artículo y vídeo comentamos el segundo paso, la
exploración física y después, si precisa, el tercer paso de pruebas complementarias.
La sistemática consiste en:
Inspección:
Vemos si hay alteraciones a la exploración visual de la zona
lumbar.
Palpación:
Palpamos para ver si hay zonas dolorosas específicas.
Movilización:
Indicamos al paciente que haga movimientos de flexo-extensión
de la columna, así como inclinación y rotación para ver alteraciones o
limitaciones.
* Si el dolor es radicular, procedemos a realizar las
maniobras de Lasègue y Bragard que explico en el vídeo.
Adicionalmente puedes hacer la maniobra de
Lasègue contralateral y el Lasègue invertido.
Acabamos con una exploración de los reflejos rotuliano y
aquíleo, sensibilidad de las extremidades inferiores y de la fuerza de los
músculos de las extremidades.
En cuanto a pruebas complementarias, no suelen estar
indicadas en la mayoría de los casos ya
que suelen ser lumbalgias simples.
En el
caso de que la lumbalgia presente signos de alarma o se prolongue más de 4 semanas, está indicada
la radiografía lumbar AP y Lateral.
Pruebas como el TAC o RMN son pruebas posteriores que
dependerán del contexto clínico y de la mayor o menor urgencia.
Normalmente se indican cuando se cree que la causa pueda ser tributaria de cirugía.
Otras pruebas como densitometrías o gammagrafías, dependerán de sospechas de muy específicas de patologías de base.
En cuanto a analíticas, no suele estar indicado. En algunos
casos de lumbalgias prolongadas o
señales de alarma que te hagan sospechar causas infecciosas,
inflamatorias o neoplasias pueden estar indicado pedir el VSG, proteína C
reactiva, HLA-B27, etc.
En la próxima entrada comentamos la hernia discal.
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