Otitis Externa

Es un problema que se puede ver con cierta frecuencia en las consultas del médico de familia o del pediatra. También es conocida como otitis de las piscinasotitis del nadador u oído del nadador




¿QUÉ ES UNA OTITIS EXTERNA?


 La otitis externa (OE) en una inflamación cutánea del conducto auditivo externo que se puede extender hasta el pabellón auricular y en ocasiones puede progresar hasta la parte externa del tímpano.

Suele ser más frecuente en verano porque se dan unas condiciones de calor y humedad mejores en algunas zonas geográficas.


  • Algunos autores incluyen las afecciones del pabellón auricular (pericondritis), pero aquí no las incluiré.
  • La otitis externa ha de distinguirse de la otitis media que, como su nombre indica, afecta al oído medio, se da más en invierno y la explico en otro artículo.

¿CÓMO SE PUEDEN CLASIFICAR LAS OTITIS EXTERNAS?


 En función de su duración o de las causas.


  • Según la duración puede ser otitis externa aguda o crónica.
Se considera crónica si los síntomas duran más de tres meses o se repiten durante ese tiempo.


  • Según las causas puede ser: infecciosa o inflamatoria no infecciosa.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA OTITIS EXTERNA?


 Etiología infecciosa: puede ser bacteriana, vírica o micóticas.


  • Las causas bacterianas son las más frecuentes y suelen ser debidas al Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa y, en un tercio de casos, polimicrobiana. Las OE agudas suelen ser bacterianas.
Hay una situación grave que es la otitis externa maligna (OEM) es una situación grave suele deberse a una infección por pseudomona y que puede llegar al daño óseo.
Puede aparecer en inmunodeprimidos, diabetes mal controlada, radioterapia local previa, ancianos.
  • Las OE por hongos u otomicosis es un pequeño porcentaje de los casos que suele deberse al Asperguillus niger o la Cándida (10-40%). Suelen dar OE más crónicas.
Un factor predisponente importante es la humedad excesiva (nadar, baños).Por eso la otitis externa (OE) se conoce como otitis de las piscinas (o del nadador) y se da más en verano porque es una época en la que nos bañamos con más frecuencia en el mar y las piscinas.

Ese exceso de humedad crea las condiciones óptimas que favorecen la infección

En realidad, suelen ser una proliferación de las propias bacterias que de forma natural están en nuestro conducto.

Hay otros factores predisponentes como presentar exóstosis óseas en el conducto auditivo externo, que este sea anatómicamente extrecho (estenosis), cerumen impactado, llevar prótesis auditivas o problemas cutáneos que predispongan al rascado o a la infección. 

2º- Inflamatorias no infecciosas:Pueden ser secundarias a un traumatismo por rascado por bastoncillos u otros objetos, la falta de cerumen en el conducto o piel seca debida a problemas cutáneos como eccema, dermatitis seborreíca y reacciones alérgicas. Suelen verse en las OE crónicas. 


¿QUÉ FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE OTITIS EXTERNA PUEDEN ENCONTRAR?


 Están directamente relacionadas con las causas que he citado anteriormente. 


  OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA


 Presentan eccema y prurito de larga evolución. 


  OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA (FOLICULITIS O    FORÚNCULO CAE)


 Hay una inflamación localizada que abulta en el tercio externo del conducto auditivo externo y se rodea por un halo eritematoso. A veces puede drenar espontáneamente. 


  OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA BACTERIANA.

 Es la más frecuente y suele ser de causa bacteriana.El mecanismo fisiopatológico es una alteración del mecanismo autorregulador del conducto auditivo externo que se basa en la producción de cerumen.Junto a los factores precipitantes ya descritos como la humedad de las piscinas, favorece la infección.Ya he indicado que cursa con otalgia y otorrea. 


  OTOMICOSIS


 Por micosis del conducto auditivo externo por aspergillus o cándida.En la otoscopia puede observarse exudado blanquecino (cándida) o negruzco (aspergillus). 


  OTITIS EXTERNA BULLOSA HEMORRÁGICA


 En este caso aparecen ampollas hemorrágicas relacionadas con episodio gripal. Pueden asociarse con mirintitis bullosa, es decir, que las vesículas también aparecen en timpano.La causa es vírica (influenza) y se presenta con otorragia (sangrado de oído) 


  OTITIS EXTERNA MALIGNA O NECROSANTE       (OEM)


 Se trata de una otitis externa difusa complicada que aparece en pacientes con factores de riesgo como inmunodeprimidos ancianos o diabéticos. En la otoscopia pueden verse lesiones granulomatosas. 



¿QUÉ SÍNTOMAS PRESENTA LA OTITIS EXTERNA Y CÓMO EVOLUCIONA?



 Al aumentar la inflamación del conducto auditivo externo va apareciendo diversos síntomas.

El primer síntoma suele ser el dolor de oído (otalgia), sobre todo en las otitis externas bacterianas.Lo normal es que la intensidad del dolor se correlacione directamente con la gravedad de la OE.

Puede empezar con prurito, pero es esto es más frecuente en las otomicosis.Si la OE infecciosa empieza con prurito, conforme va aumentando el proceso inflamatorio el paciente ya se quejará de otalgia (dolor de oído) debido a que va apareciendo edema y un exudado (secreciones).

Muchas veces pueden verse sobresalir del conducto hacia el exterior por la inspección directa del oído (otorrea).

Este exudado junto al edema causarán un estrechamiento del conducto u ocasionará que el dolor sea cada vez más intenso y pueda darse una hipoacusia (disminución de la audición).

El dolor suele empeorar con la presión del trago del pabellón auricular.También es típico el dolor al masticar o al traccionar el pabellón auricular. Esto hace que a veces la exploración con el otoscopio sea dificultosa.

En el caso de las otomicosis la situación suele prolongarse más y a la exploración con el otoscopio veremos esferas negro-grisáceas (aspergillus) o blanquecinas (cándidas).

Sospecharemos otitis externa maligna (OEM) si hay afectación sistémica en pacientes con factores de riesgo citados anteriormente.

Habrá otalgia intensa y otorrea purulenta junto a fiebre, cefalea, adenopatías latero cervicales, trismus, incluso o parálisis facial periférica.

La exploración del oído externo dolerá mucho y verse un tejido de granulación de fácil sangrado y puede afectar al, afectación del pabellón auricular. 



¿CUÁNTO DURA UNA OTITIS EXTERNA?



 Lo normal es que la mayor parte de OE mejoren a las pocas horas de iniciar el tratamiento y que en diez días esté bien.La excepción es la otitis externa maligna que es una situación grave que se prolonga y requiere ingreso. 



¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LAS OTITIS EXTERNAS?


  • En primer lugar, por las manifestaciones clínicas que expresa el paciente y que ya hemos explicado en la sección de síntomas y de formas de presentación clínica: prurito en el oído, otalgia, exudado e hipoacusia en proporciones variables.
En el caso de que aparezca una excesiva secreción mucoide a través del conducto auditivo externo podríamos sospechar una otitis media aguda supurativa y deberíamos hacer el diagnóstico diferencial.
  • En segundo lugar, hay signo del trago positivo (dolor al presionar el trago), dolor a la tracción de la oreja y dolor al masticar.
  • En tercer lugar, se confirma y valora el diagnóstico de otitis externa con la otoscopia, es decir, la exploración que realizas de conducto auditivo con el otoscopio.
Podrás ver el eritema o enrojecimiento del conducto auditivo externo, su estrechamiento por el edema y el exudado.
El tímpano suele estar bien, pero a veces está enrojecido.
Como he indicado anteriormente, el problema puede ser que el dolor dificulte la exploración.
En otras situaciones veremos los exudados negruzcos o blanquecinos (otomicosis) o restos de sangre (traumatismos, mirigintis bullosa) o encontraremos eccema, foliculitis u otras lesiones cutáneas ya indicadas.
En la mayoría de casos con estas exploraciones es suficiente para el diagnóstico y no se requiere nada más para pautar un tratamiento.

En casos de no mejoría o dudas diagnósticas, cronificación o mucha dificultad para aplicar el tratamiento se pueden solicitar cultivos del exudado del conducto auditivo externo.

En el caso de una otitis externa maligna (OEM) la gravedad de la situación se precisará ingreso y estudios complementarios adicionales incluyendo TAC o RMN. 



¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LAS OTITIS EXTERNAS?



 Recuerda que aquí voy a dar una visión general y que el contenido del artículo es únicamente informativo.

No hay que perder de vista que el tratamiento se debe individualizar y que dependerá de la edad del paciente, intensidad de los síntomas, forma de presentación, estado general y enfermedades previas.

Además, las directrices de tratamiento pueden variar según la zona geográfica y con el transcurso del tiempo. En otras ocasiones no hay consenso generalizado entre expertos.

Si eres profesional, debes seguir los protocolos de tu área de salud y si eres paciente, lo que recomiende tu médico de familia o pediatra.

En las OE no complicadas el tratamiento suele consistir en la aplicación de gotas de antibiótico en el conducto auditivo externo (CAE) que pueden estar asociadas o no a corticoides. 

No hay evidencia suficiente para asegurar que sea mejor asociar el corticoide tópico. 



OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA


 Pueden ser situaciones crónicas en las que si hay dermatitis y problemas dermatológicos similares está indicado el tratamiento con corticoides tópicos en forma de crema.Habrá que tener en cuenta las causas subyacentes. 



OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA (FOLICULITIS O FORÚNCULO)


 El tratamiento recomendado es con calor local y se puede usar terapia antibiótica tópica como usar una gasa con mupirocina.

Se suelen asociar analgésicos o antiinflamatorios orales como el paracetamol o el ibuprofeno para tratamiento del dolor.

Si la situación es más grave, se pauta tratamiento oral con cloxacilina o la amoxicilina/ clavulánico vía oral.

Si hay alergia a la penicilina o resistencias a esta, se puede usar clindamicina oral.A veces es preciso el drenaje quirúrgico. 



OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA BACTERIANA



 Es el caso típico y de forma empírica se aplica antibiótico tópico en forma de gotas con o sin corticoides.

Es una pauta de 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 a 10 días.Los antibióticos tópicos usados con más frecuencia son las quinolonas (ciprofloxacino), aunque también se usan combinaciones de aminoglucósidos y polimixina B.

Es preferible que las gotas las aplique otra persona porque se ha demostrado más eficaz.

El paciente debe estar en tumbado con el lado enfermo hacia arriba, retraer un poco el pabellón auricular hacia arriba y atrás para facilitar la entrada de las gotas óticas en el interior del conducto.

Mantenerse en esa postura 5 minutos o más.

En ocasiones puede estar indicado usar la aspiración de secreciones o una gasa empapada.

La vía oral no está indicada, aunque se puede valorar en inmunodeprimidos. diabéticos mal controlados o pacientes previamente expuestos a radioterapia local.

El paracetamol o el ibuprofeno se usan para el tratamiento del dolor y muy raramente los opiáceos.

Se recomienda calor seco local y no exponerse al agua durante al menos 2 semanas o una semana después de remitir los síntomas. 


OTOMICOSIS


 Debe tratarse con antimicótico tópico en forma de gotas (clotrimazol al 1 % o nistatina) durante 15 días.

A veces puedes ser necesario aplicar aspiración de las secreciones negro-grisáceas o blanquecinas.



OTITIS EXTERNA BULLOSA HEMORRÁGICA


 Es un tratamiento sintomático, pero si hay otorrea se puede añadir antibiótico tópico en gotas como gentamicina/dexametasona 6 a 7 gotas cada 12 horas. 



OTITIS EXTERNA MALIGNA O NECROSANTE


 Es una urgencia que requiere ingreso hospitalario, motorización con estabilización de la diabetes, tratamiento antibiótico intravenoso cubriendo pseudomona y drenaje quirúrgico si precisa. 





 Se plantará la derivación a especializada (ORL) en casos de:


  • Duda diagnóstica y no se ve el tímpano.
  • No mejoría tras dos semanas.
  • OE recurrente o crónica.
  • Fiebre persistente tras 7 días de tratamiento.
  • Sospecha de otitis externa maligna por los síntomas y factores de riesgo.
  • Posoperatorios de cirugía del oído.

¿CÓMO PREVENIR LA APARICIÓN DE OTITIS EXTERNA?



  • Tras bañarse, secarse con suavidad las orejas con una toalla y mejor con la punta de esta. También se recomienda usar un secador.
Inclinando la cabeza hacia el lado que estás secando, facilitas que salga el agua.
Estas estrategias consiguen disminuir la humedad.
  •  No meter objetos en los oídos para rascarse, limpiarlos o por cualquier otro motivo. Pueden ser las propias uñas, tapones de bolígrafos, horquillas e instrumentos similares y es fácil que causen algún traumatismo que lesione la piel del conducto y propicie la infección.
Un caso particular son los típicos bastoncillos con la punta de algodón que son populares para la limpieza de oídos.
Se deben desaconsejar porque el conducto se limpia espontáneamente por acción de sus vellosidades en su superficie cutánea.
Al introducir el bastoncillo puedes presionar la cera hacia dentro causando un tapón de cerumen que costará mucho extraer.
  • Usar tapones adaptados para practicar en la piscina se suele recomendar para prevenir en personas predispuestas a las otitis, especialmente en niños. Estos tapones se suelen usar junto al gorro, aunque algunos autores solo recomiendan el gorro.
  • Un remedio preventivo que se recomienda es el poner unas gotas ácido acético al 2 % (vinagre diluido) en el conducto tras bañarse en la piscina.
El motivo es que la acidificación cutánea del conducto auditivo puede crear unas condiciones beneficiosas para impedir la proliferación de bacterias.
Recuerda que no puede usarse en caso de que haya perforación o drenajes timpánicos.


CONCLUSIÓN


 La otitis externa es una inflamación cutánea del CAE que podemos considerar una enfermedad autolimitada y suele curar en la mayor parte de los casos con 10 días de tratamiento.Espero que la información haya sido útil. Te recomiendo que sigas leyendo en este blog si te interesan los otoscopios y la patología ótica. 



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