Hipertiroidismo (tirotoxicosis): causas, fisiopatología, síntomas, diagnóstico y tratamiento.

En este vídeo explico todo sobre el hipertiroidismo (y la tirotoxicosis). Debajo dejo la transcripción y las imágenes.




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Transcripción del vídeo

En este vídeo voy a hablar sobre el hipertiroidismo.

Hablaré de qué es el hipertiroidismo, sobre las causas y los diferentes tipos de situaciones que causan hipertiroidismo.

Hablaré sobre los efectos, los síntomas y signos consecuencia de este problema, la fisiología normal y la fisiopatología que lo causa, de cómo se hace el diagnóstico y también repasaré el tratamiento.

En primer lugar, vamos a hacer una clarificación terminológica porque hay un poco de confusión.

En realidad, hablamos de hipertiroidismo, pero lo correcto sería hablar de tirotoxicosis que es el síndrome clínico, es decir, los síntomas y signos consecuencia de la aceleración del metabolismo y, a su vez, consecuencia de un exceso de hormonas tiroideas circulantes por el organismo. Esto independientemente del origen.

En cambio, el hipertiroidismo propiamente dicho es un aumento de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides. Esto dará lugar a estos síntomas y signos de aceleración del metabolismo.

Es decir, el término tirotoxicosis es más amplio que el del hipertiroidismo de forma que podríamos clasificar las tirotoxicosis en tirotoxicosis que se asocian a un hipertiroidismo, es decir, a una hiperfunción tiroidea y tirotoxicosis que no se asocian a una hiperfunción tiroidea.

De todas formas, hay que ir con cuidado porque hay libros que únicamente hablan de hipertiroidismo y distinguen entre hipertiroidismo con hiperfunción tiroidea o sin hiperfunción tiroidea.

En el primer caso, lo clasifican como hipertiroidismo con aumento de la captación de yodo radioactivo en la gammagrafía tiroidea. Algo lógico porque para que haya un aumento de síntesis de hormonas tiroideas hará falta una mayor captación de yodo por parte del tiroides.

En el segundo caso, la clasifican como un hipertiroidismo sin aumento de captación de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea.  En este caso porque el aumento de las hormonas tiroideas no se debe a una hiperfunción del tiroides, sino a una inflamación del tiroides, a una destrucción del tiroides o quizás a la ingestión externa de hormonas tiroideas.

En cuanto a la anatomía lo que tenemos que conocer, es el hipotálamo, hipófisis y glándula tiroides. Es el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo.

El hipotálamo y la hipófisis están en el encéfalo como se ve en la imagen.

Del hipotálamo se libera la TRH (llamada hormona liberadora de tirotropina) cuya función es estimular a nivel de la hipófisis o mejor dicho de la adenohipófisis (parte anterior de la hipófisis) la liberación de TSH, también llamada hormona estimulante del tiroides.

La TRH actúa en unos receptores que hay en la membrana plasmática de la célula hipofisaria.

Después, la TSH pasará a la circulación y llegará a la glándula tiroides actuando a nivel de receptores de la TSH que estimulan la síntesis y secreción de hormonas tiroideas.

A su vez, las hormonas tiroideas tienen una función de retroalimentación negativa de forma que cuando aumentan, lo que hacen es inhibir la TSH y la TRH de forma que siempre se mantengan los niveles fisiológicos de las hormonas tiroideas para que haya un equilibrio en el eje del hipotálamo, de la hipófisis y de la glándula tiroides.

La glándula tiroides ¿dónde está?

Está en la cara anterior del cuello por debajo del cartílago cricoides, como se ve en la imagen, y está formada por dos lóbulos que se conectan por un istmo.

La unidad funcional del tiroides es el folículo tiroideo que están formados por células foliculares. Dentro del folículo está el coloide y después está ricamente irrigado por capilares por los que llegará la TSH que estimulará la producción de hormonas tiroideas.

En el tiroides también nos encontramos con las células C o células parafoliculares cuya función es secretar calcitonina que es una hormona que interviene en el metabolismo del calcio. Lo que hace es reducir la concentración de calcio cuando hay una hipercalcemia.

Si nos centramos en las hormonas tiroideas, son dos principalmente: T4 y T3.

La T4 también se llama tiroxina o tetrayodotironina y la T3 es la triyodotironina.

¿Por qué son tan importantes las hormonas tiroideas?

Porque llegan a todos los tejidos del organismo actuando a nivel de receptores del núcleo y hacen que se manifiesten o que se expresen genes de forma que, por ejemplo, en los fetos y en los recién nacidos son muy importantes para el desarrollo del encéfalo y del cuerpo del feto y recién nacido.

Y en todas las edades intervienen en el metabolismo del proteínas, lípidos e hidratos de carbono.

Por este motivo las alteraciones que se dan en las hormonas tiroideas, en el hipertiroidismo, tendrán consecuencias y darán lugar a síntomas y signos de una forma global que afectarán a todo el organismo.

Síntesis de las hormonas tiroideas

Es interesante conocer los mecanismos fisiológicos normales porque cuando se dan alteraciones en alguno de los diferentes pasos, se desencadenará  patología tanto lo que estamos indicando aquí, el hipertiroidismo, como el hipotiroidismo.

Por eso es importante conocer la fisiología normal y la fisiopatología.

Ya hemos dicho que esto empezaba en el hipotálamo por la TRH que estimulaba la síntesis, producción y liberación de TSH. La TSH a través de la circulación llega a la glándula tiroides.

La unidad funcional del tiroides sabemos que son los folículos tiroideos que están compuestos por células foliculares y en el centro está el coloide.

Lo que aquí ocurre es que en la superficie basal de las células foliculares nos encontramos con receptores de la TSH: TSH-R. 

Al unirse estos receptores con la TSH se dan dos fenómenos:

Uno es la estimulación del a producción de tiroglobulina y otro es la facilitación de la entrada de yoduro dentro de la célula folicular.

Esta tiroglobulina pasará a través de la membrana apical de la célula folicular o tirocito, pasará por exocitosis a la matriz coloidal, el coloide.

Es importante esta tiroglobulina porque tiene unas 134 tirosinas de las cuales unas cuantas serán las que se unirán al yodo para fabricar las hormonas tiroideas.

Por otra parte, el yoduro que hemos ingerido con los alimentos y el agua se transportarán a través de la circulación hasta llegar al tiroides.

Desde los capilares pasará a través de la membrana basal de las células foliculares al interior de estas.  Esta captación del yoduro se da a través del SINPORTER sodio-yoduro (SIN o NIS) de forma que entra un yoduro y un sodio.

En la membrana apical el yoduro se transporta al coloide a través de la PENDRINA de forma que entra un yoduro al coloide y del coloide pasa un cloruro a la célula folicular.

Una vez dentro del coloide el yoduro se oxida por acción de la peroxidasa tiroidea (TPO).

A continuación, este yodo oxidado se une a la tiroglobulina de la que hemos hablado anteriormente y ¿cómo lo hacen?

Por un proceso que llaman organificación que consiste en la yodación de los residuos tirosilo o tirosina de la tiroglobulina y se formarán la T1 y la T2 que son la monoyodotirosina y la diyodotirosina.

A continuación, estos se combinan entre sí por un proceso que se llama acoplamiento de yodotirosinas y se unen formando la T3 y la T4 que son ya las hormonas tiroideas, la triyodotironina y la tetrayodotironina.

Si te das cuenta, aquí lo que ocurre es que tenemos las hormonas tiroideas dentro de la tiroglobulina que está en el coloide.

Es un almacenamiento que sirve de reservorio. Por eso, cuando a veces hay un déficit de enfermedades tiroideas por un déficit de producción, muchas veces tarda en manifestarse clínicamente debido a este reservorio de hormonas tiroideas.

Entonces, sigamos. ¿Qué ocurre a continuación?

Que por pinocitosis entrarán gotas de coloide dentro de la célula folicular y se fusionarán los lisosomas. Se desencadenará una hidrólisis y se liberará T3 y T4 que, como son liposolubles, pasarán a través de la membrana basal e irán a los capilares, la circulación general y al resto del organismo.

En cambio, la T1 y la T2 se quedan dentro de la célula folicular, se desyodan y este yodo se recicla.
O sea, que el yodo que se utiliza en todo este proceso, aparte del yodo que ingerimos es también yodo que se recicla en este proceso.

Estas hormonas T3 libre y T4 libre en la circulación sanguínea se unen a proteínas séricas que las transportan, concretamente, con la TBG, que es la globulina de unión a la tiroxina.  A esta se unen las dos, la T4 y la T3, y transporta el 75 % de las hormonas tiroideas unidas a proteínas.

Otras proteínas transportadoras son, la transtiretina que es la prealbúmina fijadora de tiroxina y la también la albúmina.

Hay que tener en cuenta que solamente la T3 y la T4 libres son las que están disponibles y actúan en los tejidos periféricos y no las que están unidas a proteínas.

Esto significa que solo es un 0,3 % del total del T3 y un 0.03 % del total de T4 que son los porcentajes que están libres y actúan.  Aunque, eso sí, están en equilibrio con las hormonas unidas a las proteínas.

Otra cuestión que es importante conocer es que la T3 circulante, se debe en su mayor parte a una conversión periférica a partir de la T4 por monodesyodinación.

En realidad, el tiroides solo secreta de forma directa 1/4 parte de la T3 que está circulando.
Es decir, el tiroides, en el caso de la T4, es la única fuente endógena, En cambio, solo produce o sintetiza el 20 % de la T3. El 80 % de T3 se debe a la conversión periférica a partir de la T4 que hemos comentado.

También es interesante saber que la potencia de la T3 es tres veces superior a la T4 y es la que ejerce mayor acción sobre los tejidos.

En cambio, la T4 tiene una vida media de 7 días y la T3 solo de 18 horas o menos.

Causas de hipertiroidismo o de tirotoxicosis

Vamos a distinguir entre dos tipos:

Las debidas a hiperfunción tiroidea y las que no son debidas a hiperfunción tiroidea.

En primer lugar, nos centraremos en las causas de hipertiroidismo (tirotoxicosis) con hiperfunción tiroidea.

Dentro de las causas de hiperfunción tiroidea tenemos la enfermedad de Graves-Basedow.

Esta es la causa más frecuente de hipertiroidismo que puede llegar a ser un 70 % de todas las tirotoxicosis.

Normalmente, se da entre los 30 y 50 años y es mucho más frecuente en mujeres.

Se considera que es una enfermedad autoinmune porque hay presencia de anticuerpos contra los receptores de la TSH que se llaman TSI y que lo que hacen es estimular los receptores de la TSH a nivel de la parte basal de las células foliculares de los folículos del tiroides.

Si recordamos lo explicado en el apartado anterior, esto lo que hará es que aumente mucho la producción de hormonas tiroideas y como consecuencia también aumentará el tamaño de la glándula.

Por eso, aparte de los síntomas típicos del hipertiroidismo, que en el siguiente apartado comentaré, se dan tres signos a destacar que son: el bocio difuso, que es esta hipertrofia del tiroides, una afectación oftalmológica, normalmente, es un exoftalmus por el cual los ojos parecen más saltones y, por último, una afectación del a piel, una dermopatía que suele ser un mixedema pretibial.

Esto no quiere decir que se presenten los tres signos a la vez, sino que puede aparecer de forma independiente.

La enfermedad de Graves evoluciona normalmente en forma de exacerbaciones o remisiones que no son previsibles.

A los anticuerpos contra los receptores de la TSH se les llama TSI, que significa inmunoglobulina estimulante del tiroides.

Como pasa en otras enfermedades autoinmunes, muchas veces o a veces se asocia a otras enfermedades relacionadas con problemas autoinmunes como por ejemplo la diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa, vitíligo o síndromes poliglandulares autoinmunes.

No se sabe exactamente por qué mecanismos fisiopatológicos se causa la oftalmopatía ni el mixedema pretibial, pero parece ser que es por efecto de los autoanticuerpos que desencadenan reacciones inflamatorias que darán lugar a estas manifestaciones clínicas.

La segunda causa más frecuente de tirotoxicosis por hiperfunción tiroidea es el bocio multinodular tóxico y la tercera causa más frecuente es el adenoma tóxico.

En ambos casos, el mecanismo parece ser debido a mutaciones en los genes que codifican el receptor de la TSH a nivel de células foliculares.  La consecuencia es que estos receptores se vuelvan autónomos y se activen por sí mismos tanto en presencia como ausencia de la TSH.

Esto significa que aumentará la tiroglobulina y el yoduro a nivel del coloide y aumentará la producción de T3 y T4.

Es el mecanismo que ya hemos explicado anteriormente.

En el caso del bocio multinodular tóxico, de los nódulos que hay en el tiroides, uno o más son los que desarrollan la autonomía funcional.

En este caso es más frecuente en mujeres que en hombres y suele afectar a mayores de 50 años.

Y en el caso del adenoma tóxico suele ser un único adenoma folicular que se vuelve autónomo e independiente de la TSH y empieza a sintetizar y liberar más hormona tiroidea de lo normal por la mutación del receptor de la TSH.

En este caso también se ve con más frecuencia en mujeres, aunque suele ser a una edad inferior.

Otra causa, es el fenómeno de Jod-Basedow que es menos frecuente que los anteriores y se debe a una sobre carga de yodo.

Puede ser una persona que tenga una carencia y que se le da una gran cantidad de yodo y esto desencadena un hipertiroidismo.

Puede ser por una exploración con contraste yodado o puede ser con amiodarona y a veces porque tiene algún problema de base que no se había manifestado.

Durante el embarazo tenemos la hiperemesis gravídica en la que se puede dar un hipertiroidismo por aumento de la T3 y la T4 libre.

¿Por qué?

Porque la hormona HCG, además de interaccionar con los receptores de la LH, también tienen reacciones cruzadas con los receptores de la TSH y a partir de aquí puede estimular el tiroides y aumentar las hormonas tiroideas.

En el caso de la enfermedad trofoblástica, las molas hidatiformes o las coriocarcinomas pueden dar lugar también a un hipertiroidismo por el mismo mecanismo:  aumento de la estimulación del receptor de la TSH por parte de la HCG (hormona gonadotropina coriónica).

También tenemos casos de secreción inadecuada de TSH que pueden ser dos tipos de causas:

Unas son los adenomas de la adenohipófisis que pueden ser benignos o malignos y lo que hacen es secretar una mayor cantidad de TSH, lo que causará el aumento de hormonas tiroideas y los síntomas de hipertiroidismo.

Y después tenemos la resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas de forma que las hormonas tiroideas no realizan el feedback o la retroalimentación negativa a nivel de la hipófisis y entonces se secreta más TSH de lo normal porque no existe el mecanismo de regulación que habíamos comentado al principio.

Además, estas hormonas TSH que están más elevadas suelen ser más activas de lo normal. Entonces, esto desencadenará un hipertiroidismo.

Y tenemos las causas de tirotoxicosis sin hiperfunción tiroidea. En este caso nos encontramos que hay un aumento de hormonas tiroideas en la circulación sanguínea.

Aquí no hay una captación de yodo radiactivo aumentado en la gammagrafía, es decir, no entra más yodo de lo normal y esto implica que no hay un aumento de síntesis de hormonas tiroideas a nivel del tiroides.

La causa que se nos ocurre más evidente es la ingesta externa de hormonas tiroideas.

Puede ser por una sobredosis de levotiroxina, de una persona que esté consumiendo levotiroxina por algún motivo y la dosis sea excesiva.

También puede ser un hipertiroidismo facticio o falso en el sentido que la persona está tomando hormonas tiroideas y no te lo comunica.

El primero sería una causa iatrogénica y el segundo un hipertiroidismo o una tirotoxicosis autoprovocada.

En ambos casos también, como se absorbe muy fácilmente por el intestino las hormonas tiroideas, entran rápidamente en la circulación y causan este hipertiroidismo o esta tirotoxicosis, pero a la vez actuarán a nivel del hipotálamo y de hipófisis y darán lugar a un feedback negativo y verás que hay una disminución de la TSH y la TRH.

Además, en estos casos también se verán unos niveles de tiroglobulina disminuidos.

Otra causa que entra dentro las causas de tirotoxicosis sin hiperfunción tiroidea son las tiroiditis.

Esto se deba a que las tiroiditis en general implican una inflamación del tiroides y entonces lo que habrá será una destrucción de folículos o de células foliculares y no una hiperproducción de hormonas tiroideas.

En este sentido, hemos dicho que el coloide dentro del folículo es un reservorio de hormonas tiroideas junto con la tiroglobulina.

Si estos folículos se destruyen, pasará tiroglobulina masivamente a la circulación general y se puede manifestar un hipertiroidismo.

Es el caso de la tiroiditis subaguda que normalmente se presenta con dolor a nivel de palpación de tiroides, suele ir con fiebre y también encontramos en la analítica una elevación de la VSG.

Al principio, suele ir con hipertiroidismo, pero en el momento en que se vacían los depósitos de tiroglobulina o de hormonas tiroideas del tiroides pasará a una fase de hipertiroidismo.

Otras variantes son la tiroiditis silente o la tiroiditis posparto y el mecanismo es similar más o menos.
Puede haber causas concretas de tiroiditis, por ejemplo, por fármacos en el caso de la amiodarona,
secundarios a radiación, también tiroiditis por el interferón alfa y también secundario a intervenciones quirúrgicas de paratiroides.

Por último, tenemos los cánceres de tiroides metastásicos como por ejemplo el carcinoma folicular metastásico funcionante que suele ser por metástasis pulmonares y que produce una cantidad muy elevada de hormonas tiroideas.

En este caso sí que hay una hiperproducción de hormonas tiroideas, pero no es debido a una hiperfunción tiroidea, sino que es externa al tiroides.

¿Cuáles son los síntomas y signos de la tirotoxicosis o de hipertiroidismo? 

¿Cuáles son las consecuencias que podemos encontrar?

Normalmente, son manifestaciones clínicas comunes a todas las causas y se pueden presentar de forma solapada o exagerada.

Hay autores que los llaman síntomas positivos o síntomas de calor.

Se parecen a una hiperestimulación adrenérgica, es decir, nerviosismo, palpitaciones, hiperactividad, con sudoración, aumento del apetito, pérdida de peso, insomnio, puede haber diarrea, la piel es caliente y está húmeda, temblores pueden  ser típicos, igual que la taquicardia.

Son síntomas, si te fijas, de aceleración del metabolismo. Es lo que hemos explicado al principio.
Ya he dicho que en el caso de la enfermedad de Graves, que es la más frecuente, puede presentarse con bocio, exoftalmus y el mixedema pretibial, aunque ya he comentado que no se tienen por qué presentar a la vez ni en ningún momento determinado.  Incluso, puede aparecer antes o después de las manifestaciones clínicas que acabo de explicar.

Otros síntomas o signos según la enfermedad pueden ser la palpación de nódulos a nivel del tiroides.

Hay que ir con cuidado en el caso de los ancianos porque a veces las manifestaciones pueden ser más solapadas y pasar más desapercibidas. Puede manifestarse con un hipotiroidismo apático oculto, pero que en realidad sea un hipertiroidismo y puede tener síntomas que parecen una depresión o una demencia, pero que no lo son.

Por eso hay que pedir una analítica con las hormonas tiroideas.

Crisis tiroidea (tormenta tiroidea)

Una situación especial es la crisis tiroidea o tormenta tiroidea. Una situación de emergencia y que requiere tratamiento urgente.

Se puede dar en pacientes que tienen una enfermedad de Graves o un bocio tóxico multinodular que, como consecuencia de una infección o un traumatismo, cirugía o alguna otra agresión o enfermedad que se suma a la que ya tienen, se desencadena esta crisis tiroidea.

En este caso, los síntomas serán los que he dicho, pero mucho más exagerados. Son súbitos. La sensación de calor se transforma en fiebre, puede haber agitación, confusión, psicosis, náuseas, vómitos, diarreas, incluso alguna arritmia grave. O sea, que hay que ir con cuidado.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

En este caso, como siempre, las manifestaciones clínicas que he indicado son lo que te orientará al diagnóstico y, a partir de aquí, pides una analítica.

Es importante determinar la TSH, la T4 y la T3.

Normalmente, la TSH es lo que te dará una orientación más clara del diagnóstico. Suele estar disminuida o suprimida y la T3 y la T4 elevadas.

En el caso extraño en el que la TSH esté elevada además de la T3 y la T4, esto indica que la causa no estaría en el tiroides, sino a nivel de hipófisis o hipotálamo.

Hay casos en los que la TSH está suprimida, la T4 está normal, y la T3 elevada. Sería una T3 toxicosis y suele ser al inicio de una tirotoxicosis cuando se da esta situación.

En otras ocasiones, solo está elevada la T4. Es la T4 toxicosis. Tenemos TSH disminuida, T3 normal y T4 aumentada. Suele darse en los casos en los que hay una tirotoxicosis en el contexto de una enfermedad sistémica importante o en ancianos.

Si hay un hipertiroidismo subclínico, nos encontraremos la TSH disminuida, pero la T4 y la T3 estarán normales.

En una fase posterior podemos afinar el diagnóstico y, si nos encontramos con el bocio, oftalmopatía o dermopatía o alguna de ellas, podemos pedir los niveles de TSI para valorar si es una enfermedad de Graves.

La ecografía tiroidea también es interesante o importante en casos en los que sospeches un bocio multinodular tóxico o un adenoma tóxico.

También tenemos la gammagrafía tiroidea para valorar la captación de yodo radioactivo que estará aumentada, por ejemplo, de bocio multinodular tóxico o estará disminuida en casos de tiroiditis o ingesta externa de hormonas tiroideas tal y como hemos dicho antes.

Por último, en los casos en los que sospechas una tirotoxicosis facticia o una falsa tirotoxicosis o una ingesta externa, también se podría medir la tiroglobulina sérica que en este caso estará baja.

¿Cuál es el tratamiento de la tirotoxicosis o el hipertiroidismo?

No me voy a extender mucho, pero que es lógico aparte de un tratamiento general de los síntomas de la enfermedad habrá que ver las causas y hacer un tratamiento más específico.

En términos generales, en cuanto a tratamiento farmacológico, lo primero que se utilizan son los betabloqueantes para tratar los síntomas generales de hiperactivación adrenérgica, sobre todo las taquicardias, temblores, la ansiedad, la sensación de calor.

El que se utiliza con diferencia es el propranolol, aunque a veces también utilizan el atenolol.
Tenemos también los fármacos antitiroideos.

Son tionamidas.  Los más usados son el metimazol, el carbimazol o el propiltiouracilo que actúan inhibiendo la síntesis de las hormonas tiroideas. Actúan en los mecanismos fisiológicos que hemos comentado de las síntesis de las hormonas tiroideas.

A veces el yoduro potásico también se utiliza en combinación con tionamidas en situaciones de hipertiroidismo severo o como preparación para la cirugía.

Los glucocorticoides también se pueden usar porque inhiben la conversión periférica de T4 a T3 y también inhiben la secreción hormonal en la enfermedad de Graves, pero se suelen utilizar solo en casos severos y en casos de hipertiroidismo que está causado por amiodarona.

La terapia con yodo radiactivo, el Yodo-131 cuyo objetivo es destruir total o parcialmente la glándula tiroides y después hará falta un tratamiento hormonal sustitutivo con hormonas tiroideas.

Por último, tenemos el tratamiento quirúrgico que consiste en la tiroidectomía total o subtotal.

@alsanagust