Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa consecuencia de la muerte de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra (pars compacta).

Esto dará lugar a un trastorno crónico y progresivo del movimiento con temblor en reposo, rigidez, problemas al iniciar movimientos e inestabilidad postural.

El diagnóstico es principalmente clínico y se basa en la anamnesis y la exploración física.

Según el NICE 2006 diagnosticamos de enfermedad de Parkinson cuando nos encontramos con bradiquinesia y al menos uno de los siguientes signos: rigidez, temblor de reposo, inestabilidad postural. Se añaden unos criterios de diagnóstico definitivo y otros criterios de exclusión diagnóstica que no voy a desarrollar aquí.

No se necesitan pruebas complementarias, pero en caso de duda se utilizan para hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades neurológicas. Se pueden realizar pruebas genéticas en casos en los que sospeche variantes familiares.

El tratamiento irá enfocado a reponer el nivel de dopamina en el cerebro.

En el vídeo explico el concepto de síndrome de Parkinson y la distinción entre parkinsonismo primario, secundario y parkinsonismo Plus. Repaso la epidemiología y las posibles causas de la enfermedad de Parkinson. Hago una introducción a la anatomía de la sustancia negra y cómo se afecta en el Parkinson y después indico algunas características anatomopatológicas. A continuación, profundizo en la fisiopatología de la enfermedad y sigo con el diagnóstico. Desarrollo el aspecto clínico (síntomas y signos) y acabo repasando la farmacología usada en el tratamiento.

Después del vídeo, dejo la transcripción.



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Trascripción del vídeo

Hola. ¿Qué tal?

Soy el doctor Sanagustín y en este vídeo voy a repasar la enfermedad de Parkinson.

Es muy importante porque es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes y concretamente es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer.

¿Qué es la enfermedad de Parkinson?

En resumen, es una alteración un trastorno de los movimientos, progresivo, que está causado por una degeneración de las neuronas productoras de dopamina de la sustancia negra y concretamente de la pars compacta.

Esto dará lugar a temblor de reposo, rigidez, problemas iniciar movimientos o a inestabilidad postural.

El tratamiento irá enfocado a aumentar el nivel de dopamina en el cerebro.

En realidad, si somos estrictos tendríamos que hablar de síndrome de Parkinson o parkinsonismo, es decir, de un conjunto de síntomas y signos que son los que hemos enumerado anteriormente en forma resumida.

A partir de aquí podríamos hablar de un parkinsonismo primario del que no conocemos la causa y que sería la enfermedad de Parkinson propiamente dicha y que también podríamos llamar Parkinson idiopático o Parkinson primario.

Y después podríamos hablar de parkinsonismos secundarios de los que si se conoce la causa.

Es el caso de los antipsicóticos que funcionan bloqueando los receptores de la dopamina y que pueden provocar un parkinsonismo secundario, sobre todo los antipsicóticos atípicos, como el haloperidol.

Tenemos los antagonistas del calcio que hay algunos que pueden causarlo con bastante frecuencia como sería la flunarizina, la cinarizina.

Y también tenemos antieméticos como la metoclopramida y en menor medida la sulpirida y la cleboprida que también pueden desencadernarlo.

Estas causas farmacológicas son muy importantes porque en España, por ejemplo, pueden ser incluso la primera causa de parkinsonismo.

Otras causas de parkinsonismo secundarios pueden ser infecciosas, los tóxicos (como por ejemplo el manganeso, cianuro, monoóxido de carbono), los tumores cerebrales, traumatismos craneales repetidos que sería el parkinsonismo pugilístico por ejemplo...

También está asociado a la enfermedad de Wilson, el hipoparatiroidismo...

Y después también tendremos un tercer tipo de Parkinson que sería el parkinsonismo plus que es el que se asocia a otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Pick, la enfermedad de Huntington y otras.

Y como digo,  a estos se les llama parkinsonismo Plus o parkinsonismo atípico y lo que pasa es que complican más el diagnóstico.

Bueno, entonces nos centramos en la enfermedad de Parkinson o parkinsonismo primario.

Ya he dicho antes que es una enfermedad neurodegenerativa.

Es la segunda más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer.

Es un trastorno de los movimientos progresivo y va aumentando la prevalencia con la edad.

Concretamente el 1 % de la población mayor de 60 años padece de Parkinson y un 3 % entre los 75 y 84 años.

Es raro en menores de 50 años y en menores de 40 años solo sería en el 4 a 7 % del total de casos de Parkinson.

La edad media de inicio suele ser alrededor de los 55 años y es un poco más frecuente en varones, alrededor de un 55 % de los casos.

La causa es desconocida, aunque hay un pequeño porcentaje de casos, alrededor de un 5 % de casos en los que la causa es genética.

Está relacionada con los genes alfa-sinucleína y lrrk2 que en este caso sería un parkinsonismo hereditario autosómico dominante.

Y después con mutaciones en los genes parkin, pink1 y dj-1 que sería en casos de parkinsonismo hereditario autosómico recesivo.

También se habla de factores ambientales, por ejemplo contaminantes como el MPTP que a veces se puede ingerir de forma accidental o a veces hay drogadictos que lo consumen con la meperidina que es un opioide sintético y puede estar contaminado.

También se habla de metales neurotóxicos como por ejemplo el mercurio, el aluminio, el cadmio, arsenio... que podrían con el paso de los años afectar.

En realidad estos factores ambientales se combinarán con factores genéticos que darían situaciones subclínicas y precipitarían la enfermedad a partir de los 50 años o 60 años.

En realidad, se desconocen los efectos de estos factores ambientales y el único que se conoce es el efecto del tabaco qué es protector en el caso de la enfermedad de Parkinson.

Independientemente de las causas de la enfermedad de Parkinson está claro que la enfermedad deriva de una muerte de las células productoras de dopamina de la sustancia negra.

Como se puede ver en la imagen en movimiento, la sustancia negra está situada en el mesencéfalo de forma bilateral.  Aquí se puede ver claramente... Aquí tenemos otra sección en la que se aísla esta zona y en la que se puede ver la sustancia negra y como en el caso del Parkinson va desapareciendo el color de esta...

Esta despigmentación de la sustancia negra a nivel anatomopatológico implica una pérdida neuronal y unos depósitos proteicos de alfa-sinucleina tanto a nivel intraneural que constituirán los cuerpos de Lewy, como en los procesos neuronales que serían las neuritas de la Lewy.

Esto va a ser muy progresivo y no se conoce exactamente el significado de estas proteínas y de la función que tienen, además de que estos fenómenos se dan en otras enfermedades neurológicas como por ejemplo en la demencia.

Pero siguiendo con la fisiopatología, la sustancia negra forma parte de los ganglios basales y estos controlan los movimientos por sus conexiones con el córtex motor.

En la imagen se puede ver la localización de la sustancia negra que la pinto de color rojo y luego, de un color verdoso, los ganglios basales y también en la zona del córtex motor... Así como en esta sección sagital se puede ver la localización... Y luego en esta otra imagen se puede ver la localización bilateral en un corte frontal...

En realidad, la sustancia negra, cómo se puede ver en esta otra imagen, que la representa en color rojo también, tiene dos partes: una es la pars reticulata y otra la pars compacta.

La parte reticulata recibe señales del cuerpo estriado de los ganglios basales, del caudado y del putamen, y envía mensajes al tálamo y esto lo hace a través de neuronas gabaérgicas.

Por otra parte, está la pars compacta, que es la que nos interesa porque es la se afecta en el Parkinson, envía mensajes al cuerpo estriado, como se pueden ver en la imagen, a través de neuronas dopaminérgicas por la vía nigroestriatal.

Entonces, esto tendrá una función de estimular el córtex y desencadenar el inicio de los movimientos. Entonces, al afectarse dará lugar a una hipocinesia, es decir, a un enlentecimiento de los movimientos qué es uno de los síntomas de la enfermedad de Parkinson.

Conforme vayan destruyéndose estas neuronas, darán los síntomas y signos correspondientes.

También hay que decir que la sustancia negra ayuda a la calibración de los movimientos finos y al afectarse dará lugar al temblor, sobre todo las manos (el temblor de apilar monedas) y el temblor en reposo.

Y con el tiempo irá apareciendo la rigidez y la inestabilidad postural.

También puede dar lugar a afectación cognitiva con depresión, alteraciones del sueño incluso demencia.

Y todo esto está relacionado también con la disminución de la dopamina, pero en áreas diferentes a la sustancia negra. Por ejemplo, a nivel del córtex prefrontal se considera que puede haber otros neurotransmisores, como la acetilcolina, afectados.

En cuanto al cuadro clínico ya he comentado síntomas en función de los mecanismos fisiopatológicos, pero aquí me voy a centrar más porque son muy importantes ya que el diagnóstico es principalmente clínico.

Los 4 síntomas principales son: en primer lugar el temblor, que normalmente es un temblor en reposo, en segundo lugar, la bradiquinesia o acinesia, que es un enlentecimiento de los movimientos, en tercer lugar la rigidez muscular y en cuarto lugar la inestabilidad postural.

Después podemos encontrarnos síntomas motores que son combinación de estos cuatro que he comentado y también nos podemos encontrar otros síntomas no motores que pueden ser: síntomas cognitivos, que ya había antes, y también síntomas relacionados con afectación del sistema nervioso autónomo como afectación de la sensibilidad.

En cuanto al temblor, es un temblor intermitente que suele empezar en los dedos. Ya hemos dicho el de “contar monedas” que luego se puede extender al resto de la extremidad superior y a la otra extremidad, incluso hacia la mandíbula y el cuello.

Es un temblor regular y rítmico, de reposo, que he dicho que suele empezar unilateral y que disminuye y desaparece con el movimiento.

Esto nos ayuda a hacer el diagnóstico diferencial con el temblor de las enfermedades cerebelosas.

Este temblor suele aumentar con la ansiedad y durante el sueño cesa.

La bradiquinesia y acinesia significa una reducción o un enlentecimiento de los movimientos motores que son automáticos y los voluntarios también. Es muy incapacitante.

La forma en que se manifiesta dependerá del movimiento evolutivo y es típico por ejemplo la facies inexpresiva que apenas parpadea.

Tiene un enlentecimiento tanto de la masticación y la deglución como del habla y de muchas actividades básicas.

Los movimientos automáticos involuntarios también están disminuidos y entonces, cuando van andando no mueven, no balancean los brazos y hay una falta de expresividad general. Por ejemplo en la escritura una manifestación es un empequeñecimiento y enlentecimiento de la escritura: la micrografía.

La rigidez muscular implica que hay una resistencia al intentar mover pasivamente la extremidad. Es típica la rigidez en “rueda dentada” y que puede ser también secundaria al temblor. Aumenta cuando la otra extremidad que no estás explorando le dice que haga alguna manipulación o algo y entonces aumenta esta rigidez en la extremidad que estás explorando.

Esta rigidez también hace que tengan posturas típicas como en flexión hacia delante o hacia un lado y que haya una inestabilidad postural que es el cuarto síntoma que he comentado.

Todo esto da problemas para mantener el equilibrio con el tiempo o que haya una marcha que llaman propulsiva o retropulsiva.

La marcha propulsiva consiste en que cuando está de pie, se desplaza hacia delante el tronco y cuando le das un pequeño empujón, le cuesta mucho reequilibrarse y va dando pasos hacia delante y a veces no para hasta que choca.

Y la marcha retropulsiva sería lo mismo pero hacia atrás.

Todo esto puede causar caídas o lesiones frecuentes de tipo traumatológico.

Cuando va avanzando la enfermedad, va cambiando la postura con el tronco flexionado y a veces con una marcha festinante. El ritmo de la marcha va aumentando poco a poco como si fuera buscando el centro de gravedad.

Incluso puede haber fenómenos de “congelación” en el sentido de que haya bloqueos de la marcha y les cueste iniciar o continuar el movimiento.

Todo esto implica una inestabilidad postural, pero también implica una rigidez y una bradicinesia. Se mezclan los síntomas.

En el caso, por ejemplo, de la rigidez y la bradicinesia también puede afectar al habla y que haya un habla monótona y también con cada vez más dificultad. Y también que haya problemas de la deglución.

En cuanto a los síntomas no motores que ya había comentado, ya dije podía haber depresión, alteraciones cognitivas que con el tiempo den lugar a una demencia. A veces puedes ver también alteraciones del sueño con somnolencia diurna, incluso puede haber alucinaciones visuales.

Aunque a veces algunos síntomas de estos se pueden confundir con efectos secundarios de los fármacos que se dan para el tratamiento.

Otros síntomas que no son motores pueden ser alteraciones vegetativas que den lugar a estreñimiento, hiperhidrosis, aumento de la salivación (sialorrea) o dificultades en la micción.

Y también puede haber síntomas sensitivos como hormigueo o quemazón. Un síntoma también curioso es la hiposmia, qué es frecuente, incluso en un 70 a 90 % de los pacientes en los que no hay sensibilidad olfativa o está disminuida.

Alguno de estos síntomas pueden confundirse con algunos de los efectos secundarios de los fármacos que se emplean para el tratamiento.

¿Y cuál es el tratamiento que se utiliza?

Bueno pues el objetivo es aumentar el nivel de dopamina y concretamente a nivel de la vía nigroestriada.

La dopamina directamente no se puede dar porque no puede pasar la barrera hematoencefálica y entonces no nos serviría para nada.

Se da entonces un precursor que es la levodopa que llega al cerebro y se convierte en dopamina por acción de la dopadecarboxilasa.

El problema es que esta dopadecarboxilasa también está en el resto del organismo y puede metabolizar la levodopa a dopamina antes de que pase la barrera hematoencefálica.

Y el problema es que está dopamina se puede transformar por una serie de pasos metabólicos en catecolaminas que pueden dar lugar a arritmias.

Entonces, para evitar esto lo que se hace es dar levodopa con un inhibidor de la dopadecarboxilasa, concretamente la carbidopa, que tampoco puede pasar la barrera hematoencefálica de forma que lo que hará será inhibir el paso de levo dopa a dopamina en el organismo, permitirá que la levo dopa pase la barrera hematoencefálica y a nivel de encéfalo está levodopa se pueda transformar en dopamina.

Otro tratamiento que tenemos son los agonistas dopaminérgicos que pasan la barrera hematoencefálica y estimulan los receptores dopaminérgicos de la vía nigroestriada. Y se suelen utilizar como coadyuvantes.

Tenemos unos que son derivados ergóticos como la bromocriptina la pergolida y la cabergolina.

Y en la actualidad tenemos otros agonistas dopaminergicos que no son ergóticos como el ropinirol el pramipexol y la rotigotina.

Otro grupo de fármacos son los IMAO B, inhibidores de la monoaminooxidasa B, como la selegilina y la rasagilina, que inhiben esta enzima, el MAO-B, que lo que hace es degradar la dopamina y al bloquear esta degradación aumentará la dopamina, aunque hay otros mecanismos que también actúan.

Otro grupo de fármacos son los inhibidores de la COMT, catecol-o-metiltransferasa, que básicamente es una enzima que degrada la dopamina y entonces si lo inhibes, aumentará la concentración de dopamina. Un ejemplo es la entacapona y la tolcapona.

Otro fármaco que se ha utilizado es la amantadina que es un antivírico, pero que tiene, aparte de efectos anticolinérgicos, efectos dopaminergicos y también mejora la sintomatología del Parkinson.

Y también otro grupo de fármacos que se utilizan son los anticolinérgicos que bloquean los receptores muscarínicos centrales.

Los que se utilizan son el trihexifenidilo y el biperideno.

Lo que hacen es equilibrar el nivel de dopamina y acetilcolina a nivel del sistema nervioso central porque al ir disminuyendo la dopamina hay un aumento de acetilcolina relativo y con estos fármacos se equilibra o se pretende equilibrar esto. Normalmente, son útiles para el temblor.

Existe también un tratamiento quirúrgico que se llama estimulación cerebral profunda y que consiste en la implantación de un electrodo en los ganglios basales. Normalmente, son el núcleo pálido o el núcleo subtalamico y se realiza una estimulación u otra según el tipo de sintomatología que sea resistente al tratamiento.

Entonces, como conclusión la idea clave es que la enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que causa un trastorno de los movimientos, que se debe a una degeneración de las neuronas de la sustancia negra que producen dopamina y que hay un déficit de dopamina que dará una sintomatología de temblor, rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural y el tratamiento básicamente se centrará en aumentar el nivel de dopamina en el cerebro.

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