Por Alberto Sanagustín
Después de la lumbalgia simple, el dolor radicular lumbar o
lumbociatalgia es uno de los tipos más
frecuentes de dolor de la parte baja de la espalda.
Como comentábamos en
anteriores artículos, es un dolor lumbar irradiado hacia extremidades
inferiores por debajo de la rodilla.
Igual que pasaba con la lumbalgia simple, suele resolverse
espontáneamente en la mayor parte de los casos.
No suele ser necesario pedir pruebas de imagen.
En casos con señales de alarma o que se prolonguen más de 4
semanas se plantean las pruebas de imagen y, en estos casos, la causa más
frecuente es la hernia discal.
¿Qué es la hernia
discal?
Es la ruptura del disco intervertebral (entre los cuerpos
vertebrales) y la salida de su contenido (nucleo pulposo) hacia la parte
posterior.
Se puede clasificar en diferentes tipos según el grado de
protrusión, pero lo más importante es que
al sobresalir puede afectar a las raíces nerviosas correspondientes.
La hernia discal suele estar asociada con sobrecargas, traumatismos
y espondilosis.
Las hernias discales más frecuentes son las lumbares y, de
estas, las más frecuentes las L5-S1 y después las L4-L5.
Según la localización en su desplazamiento hacia atrás,
hernias discales pueden ser:
-Hernias centrales:
Por la parte media.
Son las más raras porque el ligamento vertebral común posterior es muy fuerte.
-Hernias foraminales:
Por la zona del agujero de conjunción. Algo más frecuentes.
-Hernias posterolaterales:
Por la zona intermedia. Son las más frecuentes de todas
(>90% de casos).
¿Cómo afectan estas hernias discales las raíces nerviosas?
Durante nuestro desarrollo, la médula espinal no crece al
ritmo de la columna vertebral. Esto hace que, en la edad adulta, la médula
espinal llegue a nivel de T12.
A este nivel se encuentra el cono medular que se divide hacia abajo en múltiples raíces
nerviosas: la cola de caballo o cauda equina.
Estas raíces nerviosas
bajarán por el canal vertebral lumbar para salir de forma bilateral por los agujeros de
conjunción correspondientes.
En su bajada, las raíces nerviosas que saldrán antes se disponen en la parte más
externa y las inferiores en la zona más interna del canal vertebral.
Estas raíces lumbares
(también las dorsales y las sacras) salen del canal vertebral un nivel por
debajo de la vértebra que les corresponde. La raíz L4 sale por debajo de la
vértebra L4.
Si entendemos cómo están dispuestos los discos y las raíces,
podemos entender que una hernia discal posterolateral (la más frecuente) afectará a la raíz nerviosa que sale por el
agujero de conjunción inferior. Es decir, una hernia discal L4-L5 afectará a la
raíz L5 que sale por debajo de la vértebra L5 a través del agujero de
conjunción del espacio L5-S1.
Esto implica que una hernia central (la más rara) afectará a raíces más inferiores y seguramente
a más niveles.
¿Qué clínica producen
estas hernias discales?
Nos tenemos que fijar en los dermatomas para la anamnesis y exploración física y así
deducir el disco afectado.
La sintomatología es de tipo 2ª motoneurona. Suele ser dolor y parestesias o hipostesias de la zona
afectada. Puede haber abolición del reflejo correspondiente y, más raro,
pérdida de fuerza flácida.
Si hay pérdida de fuerza, implica que la raíz está
muy afectada.
Cuando hablamos de déficit neurológico como síntoma de
alarma, nos referimos a la pérdida de fuerza y no a las parestesias.
¿En qué nos fijamos
en la exploración neurológica de la lumbociatalgia?
Me centro en las hernias discales posterolaterales L4-L5 (afecta
raíz L5) y L5-S1 (afecta a raíz S1) porque son las más frecuentes.
A nivel sensitivo:
La afectación de raíz S1 provoca parestesias o hipostesias
en el 5º dedo.
La afectación de la raíz L5 se provocan parestesias o hipostesias en el 1º dedo.
La mnemotecnia es fácil porque la relación es invertida:
5 (dedo) corresponde a 1 (S1)
1 (dedo) corresponde a 5 (L5)
A nivel de reflejos:
Reflejo aquíleo se afecta por compresión de la raíz S1.
La raíz L5 no tiene reflejos explorables.
A nivel de fuerza:
S1 afecta flexión plantar y no se puede poner de puntillas.
L5 afectación flexión dorsal y no puede ponerse de talones.
Y como comentábamos en la anterior entrada, la maniobra de Lasègue
suele ser positiva para radiculopatías L5 y S 1 y se puede hacer la maniobra de
Bragard para confirmar.
El Lasegue positivo cruzado es más frecuente en las hernias
centrales.
La maniobra de Lasegue invertida (en decúbito prono) suele
ser positiva en afectaciones de raíces lumbares superiores.
