Hola, ¿Qué tal? Soy el doctor Alberto Sanagustín, en este vídeo voy a hablar sobre el trastorno bipolar, es lo que antes llamaban psicosis maniaca depresiva.
¿Qué es esto del trastorno bipolar?
Es una enfermedad mental crónica que afecta al estado de ánimo, de forma que este fluctúa entre dos extremos opuestos, dos polos, por eso lo de bipolar, dos polos opuestos.
Uno sería episodios de exaltación del estado de ánimo o de euforia. Serían lo que se llaman fases maníacas o episodios maníacos. Si son menos intensos, se llaman de hipomanía y después fases de tristeza exagerada o de bajón del estado de ánimo, que son fases depresivas. O sea, que estas son las dos alternancias que se dan en cuanto al estado de ánimo en este trastorno bipolar.
¿Y quién presenta el trastorno bipolar en cuanto a la edad en la que se presenta?
Puede ser en la adolescencia, o en la tercera o cuarta década de la vida. Pero el primer brote muchas veces de media suele ser a los dieciocho años el trastorno bipolar tipo 1 y los 20 años EN el trastorno bipolar tipo 2.
En cuanto diferencias de sexo suele ser una proporción igual del 50 % entre hombres y mujeres. Y a lo largo de la vida las personas pueden presentar trastorno bipolar alrededor del 1 % al 3 %, varían un poco las cifras según los autores de una media de un 2 % de proporción de personas, que llegarán a presentar trastorno bipolar a lo largo de su vida.
Hay que conocer los síntomas, sobre todo en Atención Primaria, porque muchas veces la aparición y las primeras consultas serán en Atención Primaria, aunque sea una enfermedad, un trastorno que deban tratarlo, lo deben tratar los psiquiatras.
¿Qué tipos de trastorno bipolar podemos encontrar?
Tipo 1, tipo 2, no especificado y trastorno ciclotímico.
El trastorno bipolar tipo 1 exige que haya al menos un episodio maníaco completo y después puede acompañarse de episodios depresivos.
El trastorno bipolar tipo 2 se caracteriza por trastornos depresivos mayores, pero tiene que presentar al menos un trastorno, un episodio hipomaníaco, es decir, de que no llega a ser manía, de menos intensidad.
Después tenemos el trastorno bipolar no especificado que cumple criterios de trastorno bipolar, pero no se puede clasificar en el tipo 1 o el tipo 2.
Y después tenemos el trastorno ciclotímico, que quiere decir que ha tenido esta persona episodios de hipomanía o episodios depresivos moderados que se han ido alternando durante los últimos dos años, pero sin llegar a cumplir criterios de: manía o trastorno depresivo mayor. Entonces estaría en esta situación intermedia.
En el gráfico se puede ver de una forma esquemática y visual en qué consiste tanto el tipo 1 como el tipo 2 y el trastorno ciclotímico.
Una persona normal o eutímica tendría una fluctuación alrededor de la línea basal sin llegar nunca a depresión o a hipomanía.
En cambio, en el trastorno ciclotímico sí que llegaría a hipomanía, una depresión moderada y en los demás ya pasaría de la normalidad.
Hipomanía o manía por un lado, y por el otro en trastorno depresivo mayor.
Después tenemos los cicladores rápidos que tanto se puede aplicar al tipo 1 como al tipo 2, que consiste en que en los últimos 12 meses ha habido 4 o más episodios de trastorno del estado de ánimo que cumplen criterios de manía, de hipomanía o de depresión mayor.
¿En qué consiste un episodio maníaco? ¿Cuáles son las características clínicas con las que se presenta?
Se caracteriza porque el estado de ánimo es muy elevado, muy expansivo. A veces puede ser que sea irritable, puede estar eufórico, con mucha energía y dura al menos una semana, y está así cada día, y durante la mayor parte del día, y esto dará lugar a una mayor actividad dirigida o no hacia un objetivo.
Además, suelen presentar tres de los siguientes síntomas, que serían cuatro si el estado de ánimo es solo irritable.
Primero, grandiosidad, sentimiento de gran autoestima y de grandeza. Disminución de la necesidad de dormir. O sea, puede dormir solo una hora, dos horas, tres horas o nada en absoluto. Puede ir a la consulta del médico y decir que lleva varios días sin dormir y que no tiene ninguna necesidad de dormir. Habla sin parar, mucho más de lo habitual. Fuga de ideas. El pensamiento le va a gran velocidad, se distrae con mucha facilidad. A veces, por cuestiones irrelevantes, va cambiando rápido del foco de atención. Aumento de la actividad dirigida hacia un objetivo, sea el que sea, pero a veces puede quedarse solo en una agitación psicomotriz. Es decir, que se mueva mucho, pero que no haga nada, nada con propósito e impulsividad, de forma que puede realizar actividades de forma irreflexiva que puedan dañarle a él o a los demás y que sean exageradas. Pueden ser compras desenfrenadas, inversiones imprudentes de dinero, juergas y cuestiones similares.
Esta alteración del estado de ánimo es grave y altera gravemente la actividad o el funcionamiento tanto social como laboral de la persona, y es una emergencia médica que requerirá ingreso.
En este caso, para establecer el diagnóstico habrá que descartar que no sea secundaria, esta sintomatología, al consumo de alguna droga, de algún medicamento o algún otro tratamiento, o que sea secundario algún tipo de enfermedad que luego indicaremos. Esto, como digo, es una situación de emergencia médica y requerirá ingreso.
¿Y qué es un episodio hipomaníaco?
Sería algo similar a lo que hemos descrito. Los síntomas son los mismos, pero con mucho menos intensidad, de forma que a la persona no le incapacita para desarrollar su vida social y laboral. O sea, aquí también habrá un estado de ánimo expansivo, un aumento, una elevación del estado de ánimo, una euforia. Puede ser que también haya irritabilidad, también aumento de la energía de la actividad, pero no llega a ser tan alto como la manía, de forma que puede seguir la persona funcionando. Y también lo que llama la atención para establecer el diagnóstico es que es distinto al estado habitual, al estado de ánimo habitual que tiene la persona. Se considera que para que sea hipomanía tiene que durar al menos cuatro días y, como digo, no llegar a incapacitar a la persona.
Si durante el episodio de aumento del estado de ánimo, de estado de ánimo expansivo, eufórico, hay síntomas psicóticos, es decir, alucinaciones y o delirios, entonces ya se considera que es un episodio maníaco. Y eso es así, independientemente de la duración de los síntomas. Esto habría que tenerlo en cuenta.
Y como comentaba, puede haber episodios maníacos o hipomaníacos que tengan características mixtas. Es decir, que durante la mayor parte de los días, aparte de los síntomas típicos de manía o de hipomanía, se presentan tres o más síntomas que sean de tipo depresivo, entonces esto complica la situación porque no es un episodio puro de manía o de hipomanía.
¿Y cuáles son las características de un episodio depresivo en un trastorno bipolar?
Pues son síntomas o criterios de depresión mayor y es un cambio importante respecto al funcionamiento previo de la persona. Ha de tener, o un estado de ánimo muy depresivo, o una pérdida o interés o de placer por las actividades habituales.
En general, ha de cumplir cinco o más de los siguientes criterios. Pues que tenga un estado de ánimo depresivo prácticamente cada día que tenga anhedonia, es decir, una disminución del interés o del placer por casi todas las actividades habituales que la persona hacía. Y eso durante todo el día, o casi todo el día y prácticamente todos los días. Cambios en el apetito, cambios de peso pueden ser en las dos direcciones que aumente o disminuye el apetito todos los días. Puede ser que haya un aumento de apetito o una disminución, o que haya un aumento de peso o una disminución de peso de un 5 por ciento de este durante el último mes. Pero que esto no se deba a que haya hecho ningún tipo de dieta. Alteraciones del sueño que pueden ser tanto insomnio como hipersomnia, es decir, que duerma más de lo normal. Puede haber una agitación psicomotriz que se note como más acelerado o lo contrario, más enlentecido, una sensación de pérdida de energía, de fatiga, sentimientos de culpabilidad o de inutilidad que puede llegar a ser delirante, incluso que tenga problemas de concentración y esto le haga muy difícil tomar decisiones o que haya también pensamientos recurrentes de muerte, aunque sea sin ningún plan determinado.
¿Cuáles son las causas del trastorno bipolar?
La respuesta rápida es que no se sabe, o sea, que no se tiene conocimiento de una causa concreta, como siempre, pues esto es multifactorial, es decir, hay factores genéticos, psicosociales y factores biológicos que pueden confluir para que una persona determinada sufra o se precipite en un trastorno bipolar.
Factores genéticos en los que influyen no un solo gen, sino a lo mejor una constelación de genes que pueden hacer que sea más susceptible porque sí que se ha visto que hay una relación familiar. Si tienes un familiar de primer grado con trastorno bipolar, aumentan las posibilidades de que tú puedas tener un trastorno bipolar. Por supuesto eso no quiere decir que lo vayas a tener.
En el caso de los factores psicosociales, el maltrato infantil, se habla también de la edad avanzada del padre, porque puede haber defectos en la espermatogénesis y esto pueda dar lugar a que haya una mayor predisposición a que los hijos tengan el trastorno bipolar. También la privación del sueño, el sufrir sucesos estresantes o traumáticos durante tu vida, el consumir sustancias ilegales puede predisponer o puede precipitar que tengas un trastorno bipolar. Estos son factores que se suman a los genéticos y pueden influir en el desarrollo del trastorno.
Y después factores biológicos. Se considera que puede haber pequeñas alteraciones cerebrales que pueden predisponer al trastorno bipolar, o puede haber alteraciones en el desarrollo de procesos biológicos o cerebrales que sean necesarios para la regulación emocional, y que estos se puedan haber alterado.
También se comenta que puede haber procesos inflamatorios o de tipo autoinmune que podrían también predisponer, pero como digo en muchas cuestiones, estas son hipótesis que sí que pueden confluir para que se precipite el trastorno.
¿Cómo se diagnostica el trastorno bipolar?
Esto lo tendrá que hacer el psiquiatra. Lo que harán es una anamnesis, una exploración física y después pedir las pruebas complementarias que consideren oportunas.
El diagnóstico es clínico en el sentido de que han de tener los síntomas que hemos comentado anteriormente, pero habrá que descartar que no consuma medicamentos o drogas que puedan simular un episodio maníaco depresivo y después procesos físicos, es decir, enfermedades que puedan también simularlo, en fármacos, por ejemplo los corticoides, los simpaticomiméticos, los broncodilatadores, y una serie de fármacos, la L-DOPA que pueden, que podrían dar lugar a sintomatología de este tipo y después enfermedades. En primer lugar, el hipertiroidismo, también hipotiroidismo. Habrá que pedir la T4, T3, la TSH. Después enfermedades como el feocromocitoma a veces podrían dar sintomatología parecida, déficits de vitamina B12, a veces también neoplasias, es decir, algunos tipos de cáncer también lo pueden simular, procesos neurológicos, algunos tipos de epilepsia la esclerosis múltiple. Por todo esto habrá que hacer una exploración física y si hace falta, pedir aparte de pruebas complementarias, de laboratorio y si hace falta, una resonancia e incluso valoración por el neurólogo o por otro especialista según la enfermedad que se sospecha.
¿Cuál es el tratamiento del trastorno bipolar?
Como siempre habrá que individualizar. El objetivo es la remisión. Si el paciente tiene trastornos psicóticos, es decir, alucinaciones y o delirios, este objetivo será que remitan. Estos síntomas serán el objetivo prioritario y, según la situación, habrá que ingresar al paciente o habrá que hacer un tratamiento ambulatorio y muchas veces el tratamiento farmacológico que habrá que complementar con psicoterapia.
En cuanto a fármacos, son muy importantes. El más importante sería el litio. El “Gold standard son las sales de litio. Es lo que se ha utilizado habitualmente. El problema que tiene es que hay que ir controlando los niveles de litio en sangre porque si te quedas corto no hace efecto y si te pasas, pues puede ser tóxico.
En segundo lugar, también se usan anticonvulsivantes que se utilizan como estabilizadores del estado de ánimo, como por ejemplo el ácido valproico, la carbamazepina o lamotrigina.
Después también están los antipsicóticos habituales, que pueden ser los típicos o atípicos.
Por supuesto, todo esto lo tendrá que decidir el psiquiatra. Las benzodiacepinas también se pueden utilizar.
Y por último, en los casos en los que no quede más remedio, está la terapia electroconvulsiva.
Aquí también citar los antidepresivos, que podrían tener su utilidad, pero tienen su punto delicado, porque a veces los pueden precipitar una fase maníaca. Habrá que ir con cuidado con este tipo de medicamentos.
