Tratamiento antiepiléptico

En este vídeo explico el tratamiento farmacológico antiepiléptico basándome en la fisiopatología de la epilepsia. Después dejo la transcripción.



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fármacoas anticonvulsivantes, epilepsia

El tratamiento de la epilepsia es farmacológico principalmente y suele necesitarse medicación diaria con fármacos anticonvulsivantes. Estos deben adaptarse al tipo de epilepsia y a las características del paciente y el objetivo de este tratamiento es evitar que las descargas eléctricas paroxísticas, de las que ya habíamos hablado en otros vídeos, se vayan propagando desde el foco epiléptico hasta el resto del cerebro y así intentamos evitar las crisis. Esto lo queremos lograr con el fármaco,  normalmente, con un solo fármaco y con el mínimo número de efectos adversos posible. Por supuesto, también se recomienda evitar los precipitantes típicos como pueden ser el consumo de alcohol o la privación de sueño.

Con tratamiento farmacológico, que es de lo que quiero hablar aquí, normalmente se controla el 60 % de los casos o más, incluso no se requiere un control muy especial por parte del neurólogo. Hay un porcentaje que necesitarán ajustes en la monoterapia e incluso algunos que necesitarán varios fármacos.

Después también tenemos algún tratamiento no farmacológico como por ejemplo la estimulación del nervio vago o se han ensayado también dietas cetogénicas en las que se sustituyen los hidratos de carbono por grasa en la dieta y la fuente de energía pasan a ser los cuerpos cetónicos que se metabolizan a partir de los lípidos; aunque lo sabe muy bien el mecanismo de acción. Luego hay un pequeño porcentaje está casos en los que el tratamiento necesita ser quirúrgico para extirpar el foco el epiléptico.

Entonces, nos centramos en el tratamiento farmacológico que normalmente se abrevian como F-A-P. Si tenemos en cuenta el vídeo que hice de fisiopatología y el esquema es fácil entender los diferentes mecanismos de acción que en algunos casos son múltiples.

Entonces, si tenemos aquí es esquema de la fisiopatología de la epilepsia es fácil ver las diferentes partes y los diferentes tipos de fármacos antiepilépticos y dónde actúan.

Por ejemplo, si empezamos por el sodio, ya vimos que el potencial de acción se va transmitiendo y va desplazándose a través de la neurona y la despolarización se produce porque entrará el sodio a través de unos canales del sodio. Entonces, si tenemos fármacos que bloqueen o inactiven estos canales, lo que ocurrirá es que pondrás problemas y dificultarás la transmisión del potencial de acciona. Es esto lo que se intenta con los bloqueadores de los canales del sodio, que lo que hacen es estabilizar estos canales en una fase inactiva. Ejemplos de estos fármacos son la fenitoína, la carbamazepina, la lamotrigina y el valproato también puede actuar a este nivel.

Si seguimos un poco más adelante vemos que hay canales del calcio que también contribuyen a la despolarización. En este caso  también nos interesan bloqueadores de los canales del calcio que lo que harán será impedir también está despolarización. En este caso tenemos tres tipos de canales L, N, T. Aquí nos interesa bloquear los canales T del calcio porque, por ejemplo, se ha visto que están más relacionados o muy relacionados con esas ausencias. El fármaco específico sería la etosuximida. Otro fármaco que también actúa este nivel es el valproato que como vemos tiene varios mecanismos de acción.

Si seguimos el esquema, vemos que se forman unas vesículas de glutamato que se fusionan con la membrana presináptica y se libera glutamato al espacio sináptico que llega a unos receptores: se llaman receptores glutaminérgicos. Ya dijimos que esto era muy importante porque el glutamato es el principal neurotrasmisores excitatorio del cerebro y será el que causará que se inicie el potencial de acción en la siguiente neurona postsináptica y continúe este. A nivel de epilepsia lo que nos interesará a nivel de los receptores glutaminérgicos es bloquearlos de alguna forma. Aquí esto está simplificado. Hay dos receptores el NMDA… En el anterior vídeo el AMPA solo lo cité… En los libros te citan también otros sitios de unión como el kainato y como el sitio de unión de la glicina. Aquí lo he simplificado de esta manera. También lo que hacen estos dos receptores es facilitar la entrada de cationes de sodio y de calcio. Y también la salida de potasio. Aquí, en este esquema, puse que en por el NMDA entra sodio y en por el AMPA entra calcio, pero he visto en libros que hacen hincapié en que a través del en NMDA pasa… gracias al NMDA… pasa calcio a la célula principalmente o es el que sería más importante. Y a través del AMPA pasa principalmente sodio. Sea como fuere esto lo que contribuye a  que se propague el potencial de acción paroxístico de la crisis epiléptica y nos interesan bloquearlo. ¿Qué fármacos actúan este nivel? Pues a nivel de bloqueador del NMDA tenemos el felbamato y el levetiracetam. Y a nivel de AMPA tenemos el topiramato como antiepiléptico que bloquea de este nivel.

Si seguimos con el esquema, nos centraremos en las neuronas inhibidoras que son neuronas gabaérgicas y el neurotransmisor inhibidor del principal del sistema nervioso central ya dijimos que era el GABA, el ácido gamma-aminobutírico . Y aquí pasa lo mismo que con el glutamato, lo que hace es… las vesículas con GABA se fusionan con la membrana presináptica y se libera al GABA que llegará a unos receptores. Hay dos tipos: GABA-A y GABA-B. Aquí nos interesan los GABA-A que facilitan  la entrada del cloruro, que está cargado negativamente, y lo que causará es una hiperpolarización que hará más difícil el que se despolarice la neurona postsináptica y disminuiría las posibilidades de que haya un potencial de acción y que los impulsos nerviosos eléctricos paroxísticos de la crisis epiléptica se propaguen.

En esta parte de la fisiopatología lo que habría que tener en cuenta también que aparte de este proceso que hemos explicado, también a nivel del espacio sináptico, hay una recaptación de GABA, o sea, que esto es importante… que hay unos receptores que lo que hacen es introducir el GABA otra vez a la neurona presináptica.

Además, el GABA tenemos que saber que procede del glutamato gracias a una descarboxilación por la ácido glutámico-decarboxilasa y este GABA se metaboliza, gracias a una transaminasa, que se llama GABA-t y se metabolizará en semialdehído-succínico. A su vez, este sufrirá una deshidrogenización y se transforma en ácido succínico que pasará  al ciclo de Krebs, pero esto lo dejamos.

Entonces, teniendo esta visión general. Estos fármacos que son potenciadores del GABA, ¿cómo actuarán? Unos pueden ser facilitadores o agonistas del GABA-A, o sea, del receptor. Este receptor tiene un sitio de unión para las benzodiacepinas y otro para los barbitúricos (fenobarbital). Entonces, uniéndose a este receptor lo que hacen es facilitar la entrada de cloruro y dificultan la despolarización postsináptica.

Otro tipo de fármacos son los que actuarían a nivel de la recaptación del GABA en la neurona presináptica. Estos inhibidores de la recaptación podría ser por ejemplo la tiagabina. Después dentro de la neurona presináptica puede actuar también algún antiepiléptico. A nivel, por ejemplo de… por ejemplo a nivel de la GABA-t de forma que se dificulta la metabolización del GABA y aumenta su concentración a nivel presináptico, por ejemplo tenemos la vigabatrina. Y otro tipo de fármacos son aquellos que lo que hacen es incrementar la síntesis de GABA. Serían los moduladores del GAD, el enzima ácido glutámico-decarboxilasa, que es el que metaboliza el paso del glutamato a GABA, como por ejemplo la gabapentina o el valproato. Como vemos, el valproato actúa a distintos niveles.

Como conclusión podemos decir que dentro de los fármacos antiepilépticos tenemos cuatro grupos fundamentales que serían los bloqueadores de los canales del sodio, bloqueadores de los canales del calcio, antagonistas de los receptores glutaminérgicos y  los potenciadores del GABA. Por supuesto hay clasificaciones más complejas, pero yo creo que con eso tenemos una buena base.

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