Lumbalgia # 5: Tratamiento.

Por Alberto Sanagustín
  Como comentábamos en las entradas anteriores, la lumbalgia más frecuente es la simple o mecánica (un 80%) que
junto a la radicular (lumbociatalgia) constituirán la mayor parte de los casos.
 El tratamiento es similar en ambas.
  Si hemos descartado los casos
potencialmente graves (criterios de alarma), las lumbalgias inflamatorias y las
referidas, el tratamiento se basará en:

1-Reposo relativo: 
Normalmente de dos a cuatro días. Hay que
valorar la situación concreta de cada paciente.
No se aconseja el reposo absoluto, sino el
empezar las actividades lo antes posible. El reposo absoluto puede empeorar la
evolución.
2-Calor local:
Hay discusión, pero se suele recomendar el
calor local porque mejora la elasticidad del tejido conjuntivo y con ello el
dolor y la rigidez.
3-Fármacos:

Se recomienda el paracetamol y, si no
responde bien, puede asociar algún opioide débil (codeína, tramadol) o  algún antiinflamatorio (AINE). No parece
haber diferencias significativas entre ellos. Hay valorar las contraindicaciones
y posibles efectos secundarios.
Relajantes musculares:
Pueden ser tipo benzodiacepina o no
benzodizapínico
. No parece haber muchas diferencias.
Se recomienda darlo cuando hay contractura
muscular y durante un corto espacio de tiempo: 5 a 7 días.
Antidepresivos:
En lumbalgias más cronificadas  se ha usado el triptizol a dosis bajas porque
puede mejorar la sintomatología. Otros antidepresivos no han demostrado
efectividad.  Hay que valorar el contexto
clínico del paciente.
Anticonvulsivantes:
En lumbalgias crónicas también se usan
anticonvulsivantes como la pregabalina o la gabapentina. Los resultados son
variables.
Corticoides:
Los corticoídes durante una
semana también se usan en casos más rebeldes con poca respuesta a AINES.  Los resultados varían según el paciente.
  
Si el dolor dura más de 4 semanas, hay que reevaluar al paciente y
valorar la petición de pruebas complementarias, así como su derivación a
rehabilitación, taumatología, neurocirugía o reumatología.
Se deriva a reumatología si tienes
sospecha de lumbalgia inflamatoria.
En otros casos se puede derivar a rehabilitación y  pueden pautarle fisioterapia o Escuela de la Espalda.
Y por último en traumatología o neurocirugía
valorarán si es tributario de infiltraciones o intervención quirúrgica o
derivación a Unidad del Dolor. 
La cirugía dependerá del grado de hernia discal o estenosis
de canal, así como de la afectación clínica. Hay que individualizar cada caso
porque la correlación entre las pruebas de imagen  la clínica es baja.

Hay casos en los que el contexto
psicosocial del paciente puede hacer necesaria la terapia cognitivo-conductual.
Advertencia:

 Si usted es un paciente, tenga en cuenta
que lo expuesto aquí es un contenido meramente informativo. No debe demorar la consulta médica ni autotratarse por lo
leído aquí.
Debe consultar con su médico si tiene un problema lumbar para
que valore su situación concreta y el tratamiento. Nada puede sustituir la
relación individual médico-paciente.





Recursos de la serie artículos y vídeos de lumbalgia:

  • Guía de Actuación de Atención Primaria, 4ª edición. SemFyC
  • http://www.fisterra.com
  • Las 50 principales consultas en medicina de familia. Un abordaje práctico basado en la evidencia. Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios de la Comunidad de Madrid y Pfizer.
  • Las imágenes que uso en los vídeos y que no he dibujado yo mismo, las he buscado en Wikipedia. Son imágenes de dominio público o  Creative Commons. Las referencias están en la descripción del vídeo del canal.

Lumbalgia # 4: Hernia discal

Por Alberto Sanagustín
   Después de la lumbalgia simple,  el dolor radicular lumbar o
lumbociatalgia  es uno de los tipos más
frecuentes de dolor de la parte baja de la espalda. 
Como comentábamos en
anteriores artículos, es un dolor lumbar irradiado hacia extremidades
inferiores por debajo de la rodilla.
Igual que pasaba con la lumbalgia simple, suele resolverse
espontáneamente en la mayor parte de los casos. 
No suele ser necesario pedir pruebas de imagen.
En casos con señales de alarma o que se prolonguen más de 4
semanas se plantean las pruebas de imagen y, en estos casos, la causa más
frecuente es la hernia discal.

¿Qué es la hernia
discal?

Es la ruptura del disco intervertebral (entre los cuerpos
vertebrales) y la salida  de su  contenido (nucleo pulposo) hacia la parte
posterior. 
Se puede clasificar en diferentes tipos según el grado de
protrusión, pero lo más importante es que 
al sobresalir puede afectar a las raíces nerviosas correspondientes.
La hernia discal suele estar asociada con sobrecargas, traumatismos
y espondilosis.
Las hernias discales más frecuentes son las lumbares y, de
estas, las más frecuentes las L5-S1 y después las L4-L5.
Según la localización en su desplazamiento hacia atrás,
hernias discales pueden ser:

-Hernias centrales: 
Por la parte media. 
Son las más raras porque el ligamento vertebral  común posterior es muy fuerte.
-Hernias foraminales: 
Por la zona del agujero de conjunción.  Algo más frecuentes.
-Hernias posterolaterales:
Por la zona intermedia. Son las más frecuentes de todas
(>90% de casos).
¿Cómo afectan estas hernias discales las raíces nerviosas?
Durante nuestro desarrollo, la médula espinal no crece al
ritmo de la columna vertebral. Esto hace que, en la edad adulta, la médula
espinal llegue a nivel de T12.
A este nivel se encuentra el cono medular  que se divide hacia abajo en múltiples raíces
nerviosas: la cola de caballo o cauda equina.
Estas raíces nerviosas 
bajarán por el canal vertebral lumbar para salir  de forma bilateral por los agujeros de
conjunción correspondientes.
En su bajada, las raíces nerviosas  que saldrán antes se disponen en la parte más
externa y las inferiores en la zona más interna del canal vertebral.
Estas raíces  lumbares
(también las dorsales y las sacras) salen del canal vertebral un nivel por
debajo de la vértebra que les corresponde. La raíz L4 sale por debajo de la
vértebra L4.
Si entendemos cómo están dispuestos los discos y las raíces,
podemos entender que una hernia discal posterolateral (la más frecuente)  afectará a la raíz nerviosa que sale por el
agujero de conjunción inferior. Es decir, una hernia discal L4-L5 afectará a la
raíz L5 que sale por debajo de la vértebra L5 a través del agujero de
conjunción del espacio L5-S1.
Esto implica que una hernia central (la más rara) afectará a raíces más inferiores y seguramente
a más niveles.
¿Qué clínica producen
estas hernias discales?

Nos tenemos que fijar en los dermatomas para  la anamnesis y exploración física y así
deducir el disco afectado.
La sintomatología es de tipo 2ª motoneurona. Suele ser  dolor y parestesias o hipostesias de la zona
afectada. Puede haber abolición del reflejo correspondiente y, más raro,
pérdida de fuerza flácida. 
Si hay pérdida de fuerza, implica que la raíz está
muy afectada.  
Cuando hablamos de déficit neurológico como síntoma de
alarma, nos referimos a la pérdida de fuerza y no a las parestesias.
¿En qué nos fijamos
en la exploración neurológica de la lumbociatalgia?

Me centro en las hernias discales posterolaterales L4-L5 (afecta
raíz L5) y L5-S1 (afecta a raíz S1) porque son las más frecuentes.
A nivel sensitivo:
La afectación de raíz S1 provoca parestesias o hipostesias
en el 5º dedo.
La afectación de la raíz L5 se provocan  parestesias o hipostesias en el 1º dedo.
La mnemotecnia es fácil porque la relación es invertida:
5 (dedo) corresponde a 1 (S1)
1 (dedo) corresponde a 5 (L5)
A nivel de reflejos:
Reflejo aquíleo se afecta por compresión de la raíz S1.
La raíz L5 no tiene reflejos explorables.

A nivel de fuerza:
S1 afecta flexión plantar y no se puede poner de puntillas.
L5 afectación flexión dorsal y no puede ponerse de talones.
Y como comentábamos en la anterior entrada, la maniobra de Lasègue
suele ser positiva para radiculopatías L5 y S 1 y se puede hacer la maniobra de
Bragard para confirmar.
El Lasegue positivo cruzado es más frecuente en las hernias
centrales.
La maniobra de Lasegue invertida (en decúbito prono) suele
ser positiva en afectaciones de raíces lumbares superiores. 

Lumbalgia # 3: Exploración física y pruebas complementarias

Por Alberto Sanagustín
  En la anterior entrada comenté que para investigar la
lumbalgia, la anamnesis es lo que nos da más información. 
 En este artículo y vídeo comentamos el segundo paso, la
exploración física y después, si precisa, el tercer paso de pruebas complementarias.
  La sistemática consiste en:
Inspección:
  Vemos si hay alteraciones a la exploración visual de la zona
lumbar.
Palpación:
  Palpamos para ver si hay zonas dolorosas específicas.
Movilización:
  Indicamos al paciente que haga movimientos de flexo-extensión
de la columna, así como inclinación y rotación para ver alteraciones o
limitaciones.
  * Si el dolor es radicular, procedemos a realizar las
maniobras de Lasègue y Bragard que explico en el vídeo.  
  Adicionalmente puedes hacer la maniobra de
Lasègue contralateral y el Lasègue invertido.
  Acabamos con una exploración de los reflejos rotuliano y
aquíleo, sensibilidad de las extremidades inferiores y de la fuerza de los
músculos de las extremidades.
  En cuanto a pruebas complementarias, no suelen estar
indicadas en la mayoría de los casos  ya
que suelen ser lumbalgias simples.  
  En el
caso de que la lumbalgia presente signos de alarma o  se prolongue más de 4 semanas, está indicada
la radiografía lumbar AP y Lateral.
  Pruebas como el TAC o RMN son pruebas posteriores que
dependerán del contexto clínico y de la mayor o menor urgencia. 
  Normalmente se indican cuando se cree que la causa pueda ser tributaria de cirugía. 
  Otras pruebas como densitometrías o gammagrafías, dependerán de sospechas de muy específicas de patologías de base.
  En cuanto a analíticas, no suele estar indicado. En algunos
casos de lumbalgias prolongadas o 
señales de alarma que te hagan sospechar causas infecciosas,
inflamatorias o neoplasias pueden estar indicado pedir el VSG, proteína C
reactiva, HLA-B27, etc.
En la próxima entrada comentamos la hernia discal.

Ver en YouTube aquí

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Lumbalgia # 2 : Anamnesis y señales de alarma

Por Alberto Sanagustín
  En el anterior vídeo y artículo comenté una clasificación básica de
lumbalgia  y los criterios de derivación
urgente.
  En este artículo y el vídeo expondré unas preguntas
concretas para enfocar el problema. 
Algunas de éstas se deducen del artículo anterior.
  Las preguntas nos ayudan situar la lumbalgia en la
clasificación y a diferenciar  lo urgente
de lo preferente y de las situaciones
más banales. Esto es importante porque la anamnesis suele ser el primer paso y
el que nos dará más información acerca de la lumbalgia.
¿Qué preguntas
estratégicas podemos hacer en la anamnesis?

1-¿Cuándo  y cómo
empezó el problema?
2-¿Empeora  o mejora
con el movimiento?
3-¿Mejora, empeora o sigue igual con el reposo?
4-¿Se irradia hacia extremidades?  ¿Se irradia hacia una o las dos extremidades?
¿Se irradia por debajo  de las rodillas o
por encima de éstas?
5-¿Mejora o empeora al sentarse?  ¿Mejora o empeora al tumbarse? ¿Mejora de pie
o caminando?
6-¿Hay síntomas neurológicos: motores o sensitivos?
7-¿Hay signos de alarma?
Estos signos de alarma son:
  1. Traumatismo grave o leve en mayores de 50 años u
    osteoporótico.
  2. Fiebre, mal estado general, pérdida de peso.
  3. Déficit neurológico en extremidades inferiores, sobre todo en
    varios niveles medulares. Incontinencia de esfínteres, anestesia en silla de
    montar, síndrome de cola de caballo.
  4. < 20 años o > 50 años
  5. Antecedentes de neoplasia
  6. Inmunodeficiencia, UDVP, VIH.
  7. Tratamiento prolongado con corticoides
  8. Dolor de tipo inflamatorio
  9. Lumbalgia grave que no mejora o empeora  por la noche.
  Estas preguntas nos darán mucha información acerca de la
lumbalgia. En el  vídeo explico paso a
paso la información que proporcionan.

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Lumbalgia # 1: Clasificación y Gravedad

Por Alberto Sanagustín
  Como el dolor lumbar es un motivo frecuente de la consulta del
médico de familia, me ha parecido útil escribir algunos artículos y  vídeos para revisar el tema.

Podemos clasificar la lumbalgia en varios tipos:

  1. La lumbalgia simple o inespecífica es la más frecuente (80%) y es de tipo mecánico, es decir, empeora con el movimiento y mejora con el reposo.
  2. Después tenemos la lumbalgia secundaria o inflamatoria. En reposo no cede o empeora. A veces peor por la noche.
  3. La lumbalgia radicular es debida a compresión de raíces nerviosas lumbares en los agujeros de conjunción y se denominan lumbociatalgias o ciatalgias si el componente lumbar es menor o ausente.
  4. Los dolores lumbares referidos son dolores que no se originan a nivel osteoarticular.
¿Cómo orientar esto a nivel práctico?
  En primer lugar, cuando alguien acude   por un
dolor lumbar, lo primero que tenemos que debemos hacer es detectar si puede haber una patología grave que haga necesario
la derivación urgente a un servicio
hospitalario
.
  ¿Qué criterios usamos?
  En los manuales encontramos los siguientes:
1-Sospecha de
fractura vertebral

 El contexto nos indicará esta posibilidad, principalmente un
fuerte traumatismo. A veces puede provocarse por un traumatismo más leve en
pacientes  con osteoporosis, en
tratamientos crónicos con corticoides  o
mayores de 50 años, sobre todo más de 70.
2-Sospecha de
infección vertebral
  Lo sospechas si la lumbalgia se asocia a fiebre, ADVP,
inmunosupresión o infección reciente.
3-Síndrome de cola de
caballo

  Retención urinaria (más sugestivo), incontinencia fecal,
alteración en la marcha, anestesias en silla de montar, paresia en EEII y
síntomas neurológicos a varios niveles.
4-Déficit  neurológico severo o progresivo

  Presenta paresias progresivas o parálisis con o sin
traumatismo.
  Ante estas sospechas
procedemos a derivar al servicio de urgencias hospitalario
correspondiente. 
  En el contexto
hospitalario se realizarán las pruebas
de imagen urgentes
(radiografías o, si se considera oportuno,  RMN o TC) junto al tratamiento
correspondiente.
 Una vez descartadas las emergencias, podemos proceder a una anamnesis y exploración física
detallada para hacer un diagnóstico diferencial entre:
  1. Lumbalgias inespecíficas: la más frecuente
  2. Lumbalgias radiculares (“ciática”)
  3. Lumbalgias inflamatorias.
  4. Lumbalgias referidas.
 En este caso debemos detectar señales de alarma (“red flags”) que, aunque no sean emergencias, sí
pueden ser de derivación preferente a traumatología.
En el próximo artículo y vídeo seguimos revisando la anamnesis y exploración física.

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