Difteria

  La difteria es una enfermedad infecciosa contagiosa muy rara en nuestro medio como consecuencia de las campañas de vacunación.

A pesar de este hecho, me parece interesante repasarla porque siempre puede haber algún caso o rebrote.

Esto puede ser consecuencia de algunas tendencias que inducen a no vacunar a los niños, pero también a los grandes movimientos migratorios desde áreas sin cobertura.

¿Cuál es la causa de la difteria?

El Corynebacterium diphtheriae. Este corynebacterium es una bacteria, bacilo Gram positivo y aerobio. Tiene una forma alargada, como de bastoncillo y en el cultivo adopta una forma parecida a la de un ideograma chino como se ve en esta imagen.

Corynebacterium diphtheriae Gram stain.jpg

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El cuadro patológico, en realidad, es debido principalmente a una exotoxina que secretan los corynebacterium y que se difundirá desde el lugar de la infección al resto del organismo.

La causa de que esta bacteria secrete una exotoxina es que a su vez está infectada por un bacteriófago que condiciona esta síntesis.

Como nota aparte, hay que saber que las exotoxinas son producidas por bacterias que las secretan a su exterior. Son proteínas que causan efectos negativos en el organismo a través de su acción en células que tienen receptores específicos para ellas.

En cambio, cuando hablamos de endotoxina nos referimos a lipopolisacáridos que están en la membrana o la pared de la bacteria, incluso se sintetizan dentro de esta y que salen al exterior cuando hay una lisis o una rotura del germen.

En en caso del Corynebacterium diphtheriae, el problema está en la exotoxina… en este caso específico es la exotoxina AB.

El efecto en términos generales que causa en el organismo es una alteración de la síntesis proteica de las células en las que actúa.

En resumen, hay dos tipos de cepas principales: unas que son toxigénicas, es decir, que producen o que secretan la exotoxina y unas cepas que no son toxigénicas, es decir, que no secretan exotoxinas.

¿Cómo se produce la infección?

Sabemos que hay dos tipos principales de manifestación.

Una es la infección de las vías respiratorias altas, que puede ser entre faringe, de laringe, incluso a nivel nasal.

Y después tenemos otra manifestación menos frecuente que es la infección cutánea.

¿Desde dónde se infecta?

El reservorio es el ser humano, es decir, es el organismo humano donde se almacena el germen. Suelen ser portadores sanos o personas que están padeciendo la enfermedad y desde ellos se transmite la infección.

¿Y cómo se produce el contagio?

Normalmente, se produce por las gotitas respiratorias y secreciones nasofaríngeas, aunque también se puede transmitir más raramente por los fómites, es decir, por los objetos personales que están en contacto directo con el paciente, pero esto es más raro.

Otro mecanismo de contagio es por contacto con lesiones de la piel que están infectadas por el Corynebacterium diphteriae.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la difteria?

Los síntomas y signos variarán, como es lógico, según el lugar en el que se produce la infección, que ya hemos dicho que podía ser en vías respiratorias o a nivel cutáneo.

También dependerá de si la cepa de Corynebacterium es toxigénica o no es toxigénica.

Si la infección es a nivel respiratorio, las cepas de Corynebacterium normalmente son toxigénicas e implicarán una mayor gravedad.

El periodo de incubación dura alrededor de 5 días desde el contagio.

Después empiezan los pródromos durante 12 a 24 horas. En estas horas hay unos síntomas más o menos generales.

Puede quejarse de dolor de garganta, disfagia… puede haber malestar general, empezar con febrícula, náuseas, vómitos… y otros síntomas más o menos inespecíficos.

Como en la infección respiratoria, concretamente la afectación faríngea, se produce por una cepa toxigénica, la exotoxina actúa a nivel celular y altera la síntesis de proteínas causando la aparición de una especie de “membrana” típica en las amígdalas.

Empieza como un exudado blanquecino que brilla y luego se transformará en esa “pseudomembrana” de tipo grisáceo y que tiene un aspecto como el que se ve en la imagen y puede producir sangrado si se se intenta remover.

 Dirty white pseudomembrane classically seen in diphtheria 2013-07-06 11-07.jpg

También es característica una hinchazón en el cuello que se llama “cuello de toro”, como se puede ver en esta imagen.

Habrá un edema local y también linfadenopatías que causan esta hinchazón… y los signos que ocasiona puede producir son ronquera, una tos de tipo perruno, estridor, disnea y si la membrana o pseudomembrana de la que estamos hablando se extiende hacia la laringe y la tráquea puede llegar a obstruir parcialmente la vía respiratoria o, si se desprende, causar una obstrucción total de esta.

También puede afectar a nivel nasal con secreciones serosanguinolentas.

En el caso de la infección de la piel suele ser una mezcla de cepas toxigénicas y no toxigénicas.  Esto hace que la afectación cutánea no suela acarrear muchas complicaciones porque la exotoxina que secretan las cepas toxigénicas no difunden bien a través de la piel.

Como se ve en la imagen puede haber úlceras perforadas, a veces puede haber también una membrana con eritema, dolor, aunque a veces pueden ser insensibles.

A diphtheria skin lesion on the leg. PHIL 1941 lores.jpg

 Hay que tener en cuenta que a partir de la lesión cutánea, por contacto directo o indirecto, puede ser que se produzca una infección de vías respiratorias altas. Y, por otra parte, la difteria cutánea se puede producir también en el contexto de una difteria respiratoria inicial.

¿Qué complicaciones puede tener la difteria?

Ya hemos comentado que la difteria de vías respiratorias puede causar una obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria. Esta sería una complicación grave, pero después otras complicaciones que son consecuencia de la difusión de la exotoxina de las cepas toxigénicas.

Estas complicaciones pueden ser de tipo cardíaco, neurológico o renal.

La complicación cardiológica suele ser una miocarditis, que puede aparecer entre la 2.ª y la 3. ª semana, como una insuficiencia cardíaca y arritmias; aunque cambios específicos en el ECG se pueden producir alrededor de un 25 % de pacientes.

La afectación neurológica es rara, un 5 % de los casos y suelen ir asociadas a difterias que afectan de forma grave las vías respiratorias. Y suele afectar principalmente a los pares craneales o a nervios periféricos en forma de polineuropatía por desmielinización. Normalmente, entre la 2. ª y 6.ª semana.

 ¿Y cuál es el tratamiento? ¿Cómo se trata la difteria?

En términos generales se basa en la antitoxina diftérica y por otra parte en tratamiento antibiótico.

 Por supuesto, cuando hay pacientes que tienen mucha sintomatología respiratoria han de ser aislados en al UCI por si hay que intubar, hacer una traqueotomía y posteriormente controlar las posibles complicaciones cardíacas, neurológicas o renales… Y para ir haciendo todos los cultivos necesarios y controles apropiados.

Durante esa estancia se administrará la toxina antidiftérica.

Esta tiene que administrarse si hay una sospecha de difteria antes de tener el resultado del cultivo.

Y esto, ¿por qué es así?

Porque la antitoxina neutraliza la toxina que no ha llegado todavía a unirse a la célula y no ha producido el daño.

Si das las antitoxina cuando la exotoxina ya está unida a las células y ha dañado el metabolismo y la síntesis proteica de estas, no tendrá utilidad para neutralizar esos efectos negativos.

El otro pilar del tratamiento son los antibióticos. Se suelen utilizar la penicilina G procaína o la eritromicina. Normalmente, durante 14 días.

Estos antibióticos son importantes porque eliminan la bacteria, el Corynebacterium, pero no sustituyen la antitoxina.  El antibiótico no tiene el efecto de neutralizar la exotoxina diftérica.

Otra función muy importante de los antibióticos es la prevención del contagio, o sea, que tienen un interés adicional de tipo epidemiológico: evitan que haya portadores sanos de la enfermedad.

Se considera que incluso después de haber superado la enfermedad se recomienda la vacunación porque el haber pasado la infección no garantiza la inmunidad.

Con respecto a difteria que afecta a piel, la difteria cutánea, el tratamiento son curas y antibióticos sistémicos.

¿Y cómo se hace la prevención del contagio?

En primer lugar, ya he comentado que son importantes el tratamiento de los infectados con antibióticos y la vacunación postexposición, es decir, después de haber pasado la enfermedad.

La vacunación primaria, es decir, antes de haber pasado la enfermedad es el otro aspecto fundamental.

La vacuna contra la difteria, el toxoide diftérico, no va aislado, sino que se combina con la vacuna del tétanos y la del pertussis (tosferina).

La recomendación es seguir el calendario vacunal establecido por las autoridades sanitarias de la comunidad en que vivimos.

Además, hay que estudiar a los contactos durante una semana para ver si se han contagiado a través de cultivos nasofaríngeos.

Se tratan los contactos que no tienen síntomas (asintomáticos) según el resultado del cultivo:

-Si el cultivo es negativo, el tratamiento es con eritromicina vía oral durante 7 días o, como alternativa, se puede usar la penicilina G benzatina intramuscular.

-Si hay cultivos positivos, se administra eritromicina durante 10 días más.

Por supuesto, a los contactos no se les da exotoxina porque no tienen la enfermedad.

Posteriormente se hace un seguimiento con cultivos para confirmar que son negativos.

Aquí tienes la versión en vídeo sobre la difteria:



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Dr. Alberto Sanagustín
@alsanagust
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2 opiniones en “Difteria”

  1. Sé que no tiene nada que ver, pero quería preguntarte una serie de cuestiones a ver si me puedes aclarar las ideas. Estoy en 3º de Farmacia y en un principio no quería estudiarla, quería hacer Medicina o Enfermería. Verás, me gusta mucho poder ayudar a quienes lo necesitan, me siento muy agradecida y además es muy reconfortante, ya que estás "reparando la vida" de alguien.
    Estos 2 cursos y medio se me han hecho muy complicados, estudiar asignaturas muy basicas tales como quimica organica o farmacéutica, bioquimica o fisiología; y hablando con compañer@s de otras carreras sanitarias me dan mucha envidia porque ell@s estando ya en 3º pisan el hospital y aplican todo lo que se enseña.
    Por otra parte, ya cuando estaba en bachiller me llamaba la atención poder hacer investigación o trabajar en un laboratorio clínico (por ej, de analisis de sangre) y creo que quizás farmacia forme mejor para esta faceta.
    ¿Crees que estoy haciendo bien de estudiar Farmacia teniendo en cuenta que quiero preferentemente tratar a pacientes ? ¿ Me puedes explicar cómo es tu día a día en la consulta/hospital y cómo de útil te sientes y ayudas a los demás?
    A veces, sigo pensando que me gustaría estudiar medicina e especializarme en medicina interna o familia. Me da la sensación que otros profesionales nos pasan la mano por la cara: los biologos saben mucho más de biología y bioquímica que nosotros, los quimicos más de síntesis y los médicos más de fisiología y patología. A nosotros solo nos queda poca cosa como las tecnologías farmaceuticas.
    No sé si ya desvarío o es que me parece a mi que Medicina es mucho mejor. De todas formas quiero agradecerte el momento que te tomes para leerme y contestarme, creo que me servirá muchísimo 🙂

    1. Pues sí, la pregunta no tiene nada que ver con el tema de la difteria…

      Ayudar a los demás es un valor que se puede cultivar de muchas maneras. No es algo que esté ligado a una profesión o una actividad concreta.

      Y por otra parte, desempeñando cualquiera de esas profesiones podrías ser feliz. Puedes ser feliz y tener satisfacciones con cualquier profesión.

      En realidad, las respuestas a tus preguntas no te las puede dar nadie. Tú eres quien sabe las circunstancias en las que vives y los recursos que tienes.

      Saludos.

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