Anemia (2): Anemias Macrocíticas – Megaloblásticas

En este vídeo sigo con las anemias y me centro en el diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas.

Debajo del vídeo está la transcripción.

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En este vídeo voy a hablar del anemia macrocítica.
Entonces, ¿qué es una anemia macrocítica?
Es una anemia en la que los eritrocitos tienen un volumen corpuscular medio es mayor a 97 fL.
Las causas más frecuentes de anemia macrocítica son la anemia megaloblástica, el alcoholismo y la hepatopatía crónica.
Hay otras causas como el hipotiroidismo, hemorragias agudas, aplasias medulares y otras.
Las anemias megaloblásticas son causadas por un déficit de vitamina B12 (cobalamina)y/o ácido fólico.
La causa más frecuente de anemia por déficit de vitamina B12 es la anemia perniciosa. Es debida a una carencia de factor intrínseco por una gastritis atrófica autoinmune.
Otra causa puede ser una gastrectomía o problemas intestinales (enfermedad inflamatoria intestinal,enfermedad celíaca, cirugía u otras), puede ser por una falta de ingesta (como pasa con vegetarianos estrictos) o por fármacos como el omeprazol,la metformina, la colchicina u otros).
La causa más frecuente de déficit de folato suele ser la falta de ingesta como puede ocurrir en alcohólicos y ancianos.
Hay que tener en cuenta que en ancianos también puede haber disminución de la vitamina B12 como efecto secundario de algunos fármacos como el omeprazol, la metformina y otros.
Otras causas pueden ser el aumento de necesidad como ocurre en el embarazo, la lactancia o en algunas neoplasias.
Puede haber una disminución de folato por alteraciones en la absorción de este que son similares a las causas que afectan a la absorción de vitamina B12 y como efecto secundario de fármacos, por ejemplo, el metotrexato, citostáticos,anticonvulsivantes, anticonceptivos y otros)
Entonces, ¿cómo haremos el diagnóstico diferencial?
Como siempre, hay que hacer una buena historia clínica teniendo muy en cuenta los antecedentes patológicos personales de paciente: hepatopatía, consumo de alcohol,consumo de fármacos, cirugía previa, hábitos dietéticos,…
Hay que tener en cuenta las causas de macrocitosis sin anemia que puedan darse en estadios iniciales de alcoholismo y déficit de folatos y vitamina B12 y también con fármacos que ya he citado.
También puede haber macrocitosis en el tabaquismo, EPOC, hiperlipemias, hiperglucemias,…
Hay que tener en cuenta que el consumo de alcohol y las hepatopatías crónicas pueden ir asociadas a otras alteraciones en el hemograma como leucopenia y plaquetopenia.
Después de la anamnesis y la exploración física se procederá a la solicitud de pruebas complementarias que nos ayudarán a orientar el diagnóstico.
En la analítica nos podemos fijaren primer lugar en el nivel de reticulocitos:
►Si hay una reticulocitosis, tenemos que valorar en primer lugar en una hemorragia aguda o una anemia hemolítica.
La anamnesis y la exploración física nos habrá orientado en ese sentido, sobre todo si es una situación urgente.
►Si los reticulocitos son normales o están disminuidos, valoraremos la vitamina B12, el ácido fólico y la TSH en sangre.
Si encontramos una diminución de vitamina B12, ácido fólico o ambas buscaremos la causa subyacente haciendo un correcto diagnóstico diferencial.
La existencia de anticuerpos anti-factor intrínseco con elevación de gastrina y anticuerpos anticélulas parietales nos orientaran hacia una anemia perniciosa.
El test de Schilling y las biopsias gástricas también pueden ser necesarios para el diagnóstico.
Si la TSH esta elevada, entonces pensaremos en un hipotiroidismo. 
Si los resultados de vitamina B12, folatos y TSH son normales, investigaremos el consumo de alcohol,signos de hepatopatía, EPOC, enfermedades mielodisplásicas, aplasia medular y otras afecciones hematológicas.
Es posible que sea necesario hacer un aspirado de médula ósea o una biopsia de médula ósea.
Como siempre, una buena orientación en la historia clínica no facilitará las cosas.

Muchas gracias.
Dr. Alberto Sanagustín
@alsanagust

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