Tétanos

 El tétanos es una enfermedad poco frecuente en los países de desarrollados por el uso extenso de la vacunación.

Es muy raro encontrarse un caso, pero como comentaba en otro artículo, con los movimientos migratorios es posible que se den casos en personas no vacunadas o con vacunación incompleta.

Son de especial riesgo las personas inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral que estén mal vacunados.

¿Qué es el tétanos?



Es una enfermedad aguda, grave que está causada por una bacteria que se llama Clostridium tetani y que actúa a través de una neurotoxina, una exotoxina, que secreta y se llama tetanospasmina. Actúa a nivel de sistema nervioso causando unas contracciones musculares violentas y una alteración de la función del sistema nervioso autónomo.

La Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo, anaerobio y que forma esporas muy resistentes.   Esto hace que su distribución sea universal, aunque tal como he comentado antes, en los países desarrollados es rara la enfermedad debido al uso generalizada la vacunación antitetánica.

¿Cuál es el reservorio del Clostridium tetani?


Como ya he dicho, la espora del Clostridium tetani es muy resistente, incluso puede resistir la ebullición y desinfectantes, de forma que muchas veces puede estar dentro del intestino de animales como por ejemplo el caballo, la vaca, el cerdo, el perro e incluso a veces el ser humano...de forma que estos pueden ser reservorios del Clostridium y lo eliminan por las heces.

Por este mecanismo se contamina el suelo que también es considerado un reservorio. Las esporas pueden sobrevivir en su superficie durante meses e incluso años.

¿Cómo se trasmite el tétanos?


A través de heridas y abrasiones en piel o mucosas por donde entra la espora, es decir, penetra a través de soluciones de continuidad en la superficie cutánea.

En condiciones de anaerobiosis la espora se transforma en su forma  vegetativa y empieza a multiplicarse y a secretar la exotoxina.  Concretamente son dos toxinas: tetanolisina y la   tetanospasmina, pero es la tetanospasmina la que causará la enfermedad por su difusión a través del sistema nervioso.

Por supuesto, cuanto más grave, profunda y  sucia se la herida, peor será el pronóstico de la enfermedad.  Aunque hay que decir en un 20 % de los casos de tétanos no se consigue localizar una vía de entrada de este, o sea, no encontramos una herida que explique el origen de la enfermedad

¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico que desencadena la enfermedad?


Como ya he comentado antes, a través de la tetanospasmina que se va difundiéndo desde la herida a través de los axones hacia los núcleos motores de los pares craneales y astas anteriores de la médula espinal.

Allí se unirá de forma irreversible a proteínas y gangliosidos de la membrana de las sinapsis nerviosas bloqueando la liberación de inhibidores y esto desencadenará las contracciones y espasticidad muscular.

Por mecanismos similares también actúa en neuronas del sistema nervioso autónomo y provoca un estado de inestabilidad y disfunción autónoma.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?


El periodo de incubación puede variar entre dos a 50 días, pero el promedio suele ser entre siete y diez días en los que no hay síntomas. La espora pasará a forma vegetativa y se multiplicará.

Después empiezan los síntomas iniciales porque la tetanospasmina (toxina tetánica), empieza a difundir a través de sistema nervioso y aparece el malestar general, dolor de cabeza, dolor de garganta, rigidez...  puede empezar el trismo, que es una contractura de la musculatura mandibular, y dolores musculares generalizados.

Uno a tres días después, la toxina empieza  a actuar nivel de sistema nervioso motor y autónomo y provoca la deshibición y empiezan los espasmos musculares que pueden ser locales, pero lo más frecuente es que sean generalizados.

Con respecto a sistema nervioso autónomo, hay una inestabilidad a nivel cardiovascular con un aumento de la frecuencia respiratoria y taquicardia.  Puede haber también aumentos de la presión arterial, puede haber fiebre (suele ser moderada) y una hiperreflexia (aumento exagerado de los reflejos).  Esto puede durar entre cuatro y seis semanas.

A final la toxina empieza a degradarse y empiezan a ceder los síntomas musculares, se recupera poco a poco el tono muscular normal y se normaliza la sintomatología del sistema nervioso autónomo.

¿Qué tipos de tétanos existen?


En realidad podríamos distinguir diferentes tipos según su presentación clínica.

1-Uno es un tétanos localizado con espasticidad de músculos alrededor de la zona de la herida.

Un tipo concreto es el tétanos cefálico que afecta a nervios craneales y es más frecuente en heridas en la cabeza en niños en las zonas de África e India, aunque después puede transformarse en un tétanos generalizado.

El problema de este tipo de tétanos es que puede causar espasmos a nivel faríngeo o laríngeo y provocar obstrucciones de las vías respiratorias o aspiraciones que hacen que sea grave.

En cambio, el tétanos local en otras zonas del cuerpo suele ser más leve.

2-Después tenemos el tétanos generalizado, el más típico, que suele afectar primero a los músculos faciales de la mandíbula y de la cara dando el trismus.

Aparece la risa sardónica que es una sonrisa rígida con elevación de las cejas y también una rigidez generalizada en todos los músculos dando síntomas como por ejemplo los opistótonos.


Opisthotonus in a patient suffering from tetanus - Painting by Sir Charles Bell - 1809.jpg


En este caso la persona está, como se ve la imagen, muy contraída sobre los talones y la zona occipital formando un arco hacia atrás. Mucho más rara es la situación de espasmo tetánico del cuerpo hacia delante, en posición fetal. Se llama emprostótonos, pero es mucho más rara.

También puede haber espasmos urinarios, a nivel digestivo con disfagia...

Son espasmos musculares muy dolorosos que a veces pueden  desencadenarse por pequeñas alteraciones del ambiente como un ruido o movimientos.

El paciente puede estar consciente, pero tras estas contracciones generalizadas de la musculatura puede entrar en coma.

No pueden hablar ni gritar por la rigidez de la musculatura torácica o el espasmo de glotis. Estos espiamos también pueden interferir con la respiración y ser una causa de muerte por insuficiencia   respiratoria.

El aumento de secreciones bucales a nivel oro faríngeo puede causar aspiraciones y neumonía.

Un tipo concreto de tétanos generalizado es el tétanos neonatal que menudo es letal.
La causa es la herida contaminada del muñón umbilical por las condiciones poco higiénicas del parto.  La clínica es similar con rigidez y espasmos generalizados.

¿Cómo se hace el diagnóstico?


Normalmente se hace por la clínica en el contexto de una herida y a veces en el cultivo puede confirmar este diagnóstico clínico, pero como digo, el diagnóstico suele ser clínico.

¿Cómo se trata el tétanos?


-En cuanto al tratamiento, en primer lugar lo que hay que hacer es limpieza de la herida y el desbridamiento de las zonas de necrosis.

-Hay que administrar la antitoxina de forma precoz para neutralizar la tetanospasmina e impedir que se fije el sistema nervioso.

-Se ha de dar un antibiótico. Se puede utilizar la penicilina G intravenoso. También se puede usar el metronidazol o la doxiciclina por vía oral.

-Después hay que tratar los espasmos con benzodiacepinas, concretamente el diazepam, aunque también se usa el midazolam.

-Los bloqueantes neuromusculares también son de utilidad como por ejemplo el vecuronio intravenoso. Se han ensayado otros fármacos como el baclofeno  intratecal o el dantroleno intravenoso.

-La disfunción autónoma con morfina y también con sulfato de magnesio endovenoso.

-Se puede presentar una depresión respiratoria como consecuencia de la enfermedad, pero también como efecto secundario de los fármacos usados para tratar el espasmo muscular. Esto hace necesario que el paciente esté ingresado en una UCI con soporte respiratorio mecánico, es decir, con intubación, y también alimentación endovenosa, sonda vesical y sonda rectal.

¿Cómo se previene el tétanos?


Por supuesto siempre se deben curar las heridas de forma adecuada y realizar la inmunización con las pautas de vacunación recomendadas por las autoridades sanitarias.

Se empieza con las tres dosis que se dan en la lactancia y los refuerzos sucesivos.

En la lactancia recordemos que se administra la DTP.  Es la vacuna del tétanos junto a la vacuna de la difteria y la vacuna de la tosferina acelular.

En adultos bien vacunados se recomiendan una vacunación de refuerzo cada diez años.

► Te recomiendo la versión en vídeo sobre el tétanos para reforzar el repaso:



Ver en YouTube

Referencias:

CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and Imnunizations: Tetanus.
El tétanos y la vacuna que lo previene
MedlinePlus. Tétanos
Comité Asesor de Vacunas (Asociación Española de Pediatría):Tétanos.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunación en adultos. Recomendaciones: vacuna difeteria y tétanos.
Vacunas en mujeres para la prevención del tétanos neonatal
Tetanus: guidance, data and analysis (Public Health England)
Summary Guide to Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management

Dr. Alberto Sanagustín
@alsanagust
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