Hemostasia y Coagulación

Por Alberto Sanagustín

 En este vídeo hablo sobre la hemostasia y la coagulación.  

 Quería hacer una pequeña introducción para después ampliar el tema con una serie de vídeos  adicionales.

 Creo que es un tema importante para poder entender las diferentes patologías que se pueden producir a nivel  hematológico y la acción de los diferentes fármacos que actúan a nivel de hemostasia.

 ¿En qué consiste la hemostasia? ¿Qué es la hemostasia?

La hemostasia  son una serie de procesos fisiológicos que tienen como función  detener o  parar las hemorragias que se generan como consecuencia de una lesión vascular.

Y eso se produce por la formación del coágulo. En este sentido el coágulo es algo bueno y que hay que distinguir del trombo (obstruye).

La hemostasia tiene dos fases:

1-Una primera fase  que se llama  primaria, hemostasia primaria.

2-Una segunda fase que se llama hemostasia secundaria (coagulación).

  La primera fase, o de hemostasia primaria, se produce por acción de la  pared vascular como consecuencia  de la herida que se ha producido  y la hemorragia consiguiente. Esta acción de la pared es una vasoconstricción.  

  Después intervienen las plaquetas  que se agregan para contribuir a la formación  del coágulo. Son plaquetas agregadas.

 Después tenemos la segunda fase, que es la hemostasia secundaria o coagulación, en la que intervienen unas proteínas plasmáticas llamadas factores de la coagulación.

 Estos factores de coagulación contribuirán a formar una red de fibrina  en la que se integran las plaquetas que están agregadas y los hematíes.

  Todo esto formará el coágulo propiamente dicho.  


  Después de estas dos fases hay que añadir la existencia de unos mecanismos de regulación que son de tipo inhibitorio o anticoagulante.

 Lo que hacen es evitar que este proceso se descontrole y si formen trombosis masivas por todo el organismo.  

 Estos mecanismos funcionan por inactivación de enzimas procoagulantes,  la antitrombina.  

 Por procesos fibrinolíticos, por ejemplo la  plasmina.


  Y después tenemos mecanismos de depuración hepático de los factores de coagulación activados  que hay circulando por la sangre.  

  Y esto es todo.  Haré más vídeos ampliando estos conceptos y utilizando dibujos.

Aquí está el vídeo:


Lumbalgia # 5: Tratamiento.

Por Alberto Sanagustín

  Como comentábamos en las entradas anteriores, la lumbalgia más frecuente es la simple o mecánica (un 80%) que junto a la radicular (lumbociatalgia) constituirán la mayor parte de los casos.  El tratamiento es similar en ambas.

  Si hemos descartado los casos potencialmente graves (criterios de alarma), las lumbalgias inflamatorias y las referidas, el tratamiento se basará en:

1-Reposo relativo: 

Normalmente de dos a cuatro días. Hay que valorar la situación concreta de cada paciente.

No se aconseja el reposo absoluto, sino el empezar las actividades lo antes posible. El reposo absoluto puede empeorar la evolución.

2-Calor local:

Hay discusión, pero se suele recomendar el calor local porque mejora la elasticidad del tejido conjuntivo y con ello el dolor y la rigidez.

3-Fármacos:

Se recomienda el paracetamol y, si no responde bien, puede asociar algún opioide débil (codeína, tramadol) o  algún antiinflamatorio (AINE). No parece haber diferencias significativas entre ellos. Hay valorar las contraindicaciones y posibles efectos secundarios.

Relajantes musculares:

Pueden ser tipo benzodiacepina o no benzodizapínico. No parece haber muchas diferencias.

Se recomienda darlo cuando hay contractura muscular y durante un corto espacio de tiempo: 5 a 7 días.

Antidepresivos:

En lumbalgias más cronificadas  se ha usado el triptizol a dosis bajas porque puede mejorar la sintomatología. Otros antidepresivos no han demostrado efectividad.  Hay que valorar el contexto clínico del paciente.

Anticonvulsivantes:

En lumbalgias crónicas también se usan anticonvulsivantes como la pregabalina o la gabapentina. Los resultados son variables.

Corticoides:

Los corticoídes durante una semana también se usan en casos más rebeldes con poca respuesta a AINES.  Los resultados varían según el paciente.

   Si el dolor dura más de 4 semanas, hay que reevaluar al paciente y valorar la petición de pruebas complementarias, así como su derivación a rehabilitación, taumatología, neurocirugía o reumatología.

Se deriva a reumatología si tienes sospecha de lumbalgia inflamatoria.

En otros casos se puede derivar a rehabilitación y  pueden pautarle fisioterapia o Escuela de la Espalda.

Y por último en traumatología o neurocirugía valorarán si es tributario de infiltraciones o intervención quirúrgica o derivación a Unidad del Dolor. 

La cirugía dependerá del grado de hernia discal o estenosis de canal, así como de la afectación clínica. Hay que individualizar cada caso porque la correlación entre las pruebas de imagen  la clínica es baja.

Hay casos en los que el contexto psicosocial del paciente puede hacer necesaria la terapia cognitivo-conductual.

Advertencia:

 Si usted es un paciente, tenga en cuenta que lo expuesto aquí es un contenido meramente informativo. No debe demorar la consulta médica ni autotratarse por lo leído aquí. Debe consultar con su médico si tiene un problema lumbar para que valore su situación concreta y el tratamiento. Nada puede sustituir la relación individual médico-paciente.





Recursos de la serie artículos y vídeos de lumbalgia:

  • Guía de Actuación de Atención Primaria, 4ª edición. SemFyC
  • http://www.fisterra.com
  • Las 50 principales consultas en medicina de familia. Un abordaje práctico basado en la evidencia. Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios de la Comunidad de Madrid y Pfizer.
  • Las imágenes que uso en los vídeos y que no he dibujado yo mismo, las he buscado en Wikipedia. Son imágenes de dominio público o  Creative Commons. Las referencias están en la descripción del vídeo del canal.

Lumbalgia # 4: Hernia discal

Por Alberto Sanagustín

   Después de la lumbalgia simple,  el dolor radicular lumbar o lumbociatalgia  es uno de los tipos más frecuentes de dolor de la parte baja de la espalda. 

Como comentábamos en anteriores artículos, es un dolor lumbar irradiado hacia extremidades inferiores por debajo de la rodilla.

Igual que pasaba con la lumbalgia simple, suele resolverse espontáneamente en la mayor parte de los casos.  No suele ser necesario pedir pruebas de imagen.

En casos con señales de alarma o que se prolonguen más de 4 semanas se plantean las pruebas de imagen y, en estos casos, la causa más frecuente es la hernia discal.

¿Qué es la hernia discal?

Es la ruptura del disco intervertebral (entre los cuerpos vertebrales) y la salida  de su  contenido (nucleo pulposo) hacia la parte posterior. 

Se puede clasificar en diferentes tipos según el grado de protrusión, pero lo más importante es que  al sobresalir puede afectar a las raíces nerviosas correspondientes.

La hernia discal suele estar asociada con sobrecargas, traumatismos y espondilosis.
Las hernias discales más frecuentes son las lumbares y, de estas, las más frecuentes las L5-S1 y después las L4-L5.

Según la localización en su desplazamiento hacia atrás, hernias discales pueden ser:

-Hernias centrales: 

Por la parte media.  Son las más raras porque el ligamento vertebral  común posterior es muy fuerte.
-Hernias foraminales: 

Por la zona del agujero de conjunción.  Algo más frecuentes.

-Hernias posterolaterales:

Por la zona intermedia. Son las más frecuentes de todas (>90% de casos).

¿Cómo afectan estas hernias discales las raíces nerviosas?

Durante nuestro desarrollo, la médula espinal no crece al ritmo de la columna vertebral. Esto hace que, en la edad adulta, la médula espinal llegue a nivel de T12.

A este nivel se encuentra el cono medular  que se divide hacia abajo en múltiples raíces nerviosas: la cola de caballo o cauda equina.

Estas raíces nerviosas  bajarán por el canal vertebral lumbar para salir  de forma bilateral por los agujeros de conjunción correspondientes.

En su bajada, las raíces nerviosas  que saldrán antes se disponen en la parte más externa y las inferiores en la zona más interna del canal vertebral.

Estas raíces  lumbares (también las dorsales y las sacras) salen del canal vertebral un nivel por debajo de la vértebra que les corresponde. La raíz L4 sale por debajo de la vértebra L4.

Si entendemos cómo están dispuestos los discos y las raíces, podemos entender que una hernia discal posterolateral (la más frecuente)  afectará a la raíz nerviosa que sale por el agujero de conjunción inferior. Es decir, una hernia discal L4-L5 afectará a la raíz L5 que sale por debajo de la vértebra L5 a través del agujero de conjunción del espacio L5-S1.

Esto implica que una hernia central (la más rara) afectará a raíces más inferiores y seguramente a más niveles.

¿Qué clínica producen estas hernias discales?

Nos tenemos que fijar en los dermatomas para  la anamnesis y exploración física y así deducir el disco afectado.

La sintomatología es de tipo 2ª motoneurona. Suele ser  dolor y parestesias o hipostesias de la zona afectada. Puede haber abolición del reflejo correspondiente y, más raro, pérdida de fuerza flácida. 

Si hay pérdida de fuerza, implica que la raíz está muy afectada.  

Cuando hablamos de déficit neurológico como síntoma de alarma, nos referimos a la pérdida de fuerza y no a las parestesias.

¿En qué nos fijamos en la exploración neurológica de la lumbociatalgia?

Me centro en las hernias discales posterolaterales L4-L5 (afecta raíz L5) y L5-S1 (afecta a raíz S1) porque son las más frecuentes.

A nivel sensitivo:

La afectación de raíz S1 provoca parestesias o hipostesias en el 5º dedo.

La afectación de la raíz L5 se provocan  parestesias o hipostesias en el 1º dedo.

La mnemotecnia es fácil porque la relación es invertida:

5 (dedo) corresponde a 1 (S1)
1 (dedo) corresponde a 5 (L5)

A nivel de reflejos:

Reflejo aquíleo se afecta por compresión de la raíz S1.
La raíz L5 no tiene reflejos explorables.

A nivel de fuerza:

S1 afecta flexión plantar y no se puede poner de puntillas.

L5 afectación flexión dorsal y no puede ponerse de talones.

Y como comentábamos en la anterior entrada, la maniobra de Lasègue suele ser positiva para radiculopatías L5 y S 1 y se puede hacer la maniobra de Bragard para confirmar.

El Lasegue positivo cruzado es más frecuente en las hernias centrales.

La maniobra de Lasegue invertida (en decúbito prono) suele ser positiva en afectaciones de raíces lumbares superiores. 




Lumbalgia # 3: Exploración física y pruebas complementarias

Por Alberto Sanagustín

  En la anterior entrada comenté que para investigar la lumbalgia, la anamnesis es lo que nos da más información. 

 En este artículo y vídeo comentamos el segundo paso, la exploración física y después, si precisa, el tercer paso de pruebas complementarias.

  La sistemática consiste en:

Inspección:

  Vemos si hay alteraciones a la exploración visual de la zona lumbar.

Palpación:

  Palpamos para ver si hay zonas dolorosas específicas.

Movilización:

  Indicamos al paciente que haga movimientos de flexo-extensión de la columna, así como inclinación y rotación para ver alteraciones o limitaciones.

  * Si el dolor es radicular, procedemos a realizar las maniobras de Lasègue y Bragard que explico en el vídeo.  

  Adicionalmente puedes hacer la maniobra de Lasègue contralateral y el Lasègue invertido.

  Acabamos con una exploración de los reflejos rotuliano y aquíleo, sensibilidad de las extremidades inferiores y de la fuerza de los músculos de las extremidades.

  En cuanto a pruebas complementarias, no suelen estar indicadas en la mayoría de los casos  ya que suelen ser lumbalgias simples.  

  En el caso de que la lumbalgia presente signos de alarma o  se prolongue más de 4 semanas, está indicada la radiografía lumbar AP y Lateral.

  Pruebas como el TAC o RMN son pruebas posteriores que dependerán del contexto clínico y de la mayor o menor urgencia. 

  Normalmente se indican cuando se cree que la causa pueda ser tributaria de cirugía. 

  Otras pruebas como densitometrías o gammagrafías, dependerán de sospechas de muy específicas de patologías de base.

  En cuanto a analíticas, no suele estar indicado. En algunos casos de lumbalgias prolongadas o  señales de alarma que te hagan sospechar causas infecciosas, inflamatorias o neoplasias pueden estar indicado pedir el VSG, proteína C reactiva, HLA-B27, etc.

En la próxima entrada comentamos la hernia discal.



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